1

VODIĈ DOBRE PRAKSE ZA LEĈENJE INGVINALNIH KILA ODRASLIH PACIJENATA

Radna grupa Rukovodilac: Bojan Radovanović; Opšta bolnica, Požarevac Sekretar: Danijel Galun; Klinički Centar, Beograd Članovi: Marinko Žuvela; Klinički Centar, Beograd Veroljub Pejčić; Klinički Centar, Niš Mihajlo Černiševski; Penzioner, Pančevo Miodrag Čudomirović; Spec.hir. bol. Arheus, Požarevac Redžep Duraki; Gradska bolnica, Beograd Radovan Veljković; Klinički Centar, Novi Sad Vladimir Cijan; Gradska bolnica, Beograd Slobodan Jovanović; Klinički Centar, Niš Vesna Pantić Palibrk; Zavod za javno zdravlje, Beograd Snežana Janković; Dom Zdravlja, Obrenovac Ovaj Vodiĉ predstavlja Preporuke Evropske Hernia Asocijacije za leĉenje ingvinalnih kila kod odraslih pacijenata objavljenih u ĉasopisu Hernia 2009.godine. [Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009;13:343-403]. Udruţenje Herniologa Srbije (UHS), uz saglasnot EHS (UHS je ĉlan EHS) prevelo je Vodiĉ dobre prakse EHS za leĉenje ingvinalnih kila odraslih pacijenata na srpski jezik i prilagodilo ga uslovima leĉenja u Srbiji. Osnovni cilj ovog vodiĉa je standardizacija leĉenja ingvinalnih kila u Srbiji na osnovu Preporuka Evropske Hernia Asocijacije.

SADRŢAJ: SAŢETAK PREPORUKA ZA INGVINALNE KILE ODRASLIH PACIJENATA (>18 GODINA) OPŠTI DEO -UVOD -PREDMET RADA

2

-DEFINICIJE I POJMOVI KOJI SE ODNOSE NA INGVINALNE KILE -CILJNA POPULACIJA -OPIS PROBLEMA I POĈETNA PITANJA -LEĈENJE INGVINALNIH KILA KOD ODRASLIH U EVROPI 2007 -PRAVNI ZNAĈAJ -PLANIRANI (CILJNI) KORISNICI -PRIKUPLJANJE I PRAĆENJE LITERATURE -OPIS NAĈINA ZA IMPLEMENTACIJU VODIĈA -PRIMENLJIVOST I CENA -ROK VAŢENJA -LEGALIZACIJA PREPORUKE ZA LEĈENJE INGVINALNIH KILA KOD ODRASLIH -ANATOMIJA -INDIKACIJE ZA LEĈENJE -NE-HIRURŠKA DIJAGNOSTIKA -DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA -KLASIFIKACIJA -FAKTORI RIZIKA I PREVENCIJA -LEĈENJE INGVINALNIH KILA -INGVINALNA KILA KOD ŢENA LATERALNA (INDIREKTNA) INGVINALNA KILA KOD MLADJIH MUŠKARACA (STAROST 18-30 GODINA) -BIOMATERIJALI -DNEVNA HIRURGIJA -ANTIBIOTSKA PROFILAKSA -TRENING (OBUKA HIRURGA)

-ANESTEZIJA

-POSTOPERATIVNI OPORAVAK

-POSTREKOVALESCENTNE AKTIVNOSTI

-POSTOPERATIVNA KONTROLA BOLA

-KOMPLIKACIJE

-SMRTNOST -TROŠKOVI PITANJA ZA BUDUĆNOST REZIME ZA LEKARE OPŠTE PRAKSE

3

DODATCI 1-5 -Dodatak 1: REGISTRACIONI FORMULAR -Dodatak 2: OPERATIVNE TEHNIK -Dodatak 3: PROTOKOL ZA LOKALNU ANESTEZIJU ZA INGVINALNE KILE -Dodatak 4: INFORMISANJE PACIJENTA -Dodatak 5: REZULTATI AGREE REFERENCE SAŢETAK PREPORUKA ZA INGVINALNE KILE ODRASLIH PACIJENATA (>18 GODINA) ANAMNEZA Otok u preponi, lokalizacija - desno/levo, priroda tegoba (bol), trajanje tegoba, kontralateralno oticanje prepone, znaci i simptomi uklještenja, reponibilnost, prethodne operacije kile. Predisponirajući faktori: pušenje, hroniĉna obstruktivna bolest pluća (HOBP), aneurizma abdominalne aorte, dugotrajno nošenje teškog tereta, pozitivna porodiĉna istorija, apendektomija, prostatektomija i peritonealna dijaliza. FIZIKALNI PREGLED Reduktabilni otok u preponi iznad ingvinalnog ligamenta, diferencijacija lateralno/medijalno (indirektna/direktna kila) nepouzdana, operativni oţiljak u preponskoj regiji, kontralateralna prepona, simptomi uklještenja, reponibilnost, testisi, ascites, rektalni pregled. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Incizionalna kila, otok limfne ţlezde, aneurizma, variks vene saphene, tumor mekih tkiva, apsces, genitalne anomalije (ektopiĉni testis). Bol: tendinitis aduktora, pubiĉni osteitis, artroza kuka, iliopektinealni burzitis, iradijacija bola u donjem delu ledja. Kod ţena: razmotriti femoralnu kilu, endometrioza. DIJAGNOSTIKA Kliniĉka ispitivanja. Ako je potrebno, ultrazvuk, MRI (sa i bez Valsalva manevra), herniografija. UHS : herniografija pre MRI LEĈENJE Muškarci bez simptoma ili sa minimalnim simptomima kile: podrazumeva se konzevativni tretman.

4

Uklještena kila (bez simptoma strangulacije): pokušati repoziciju. Uklještena kila: hitna hirurgija. Simptomatska ingvinalna kila: elektivna hirurgija. Ţene: razmotriti femoralnu kilu i razmotriti preperitonealni (endoskopski) pristup. Operativne tehnike (odrasli muškarci):

- Primarna unilateralna kila: reparacija sa mreţicom - Lichtenstein ili endoskopski pristup. Endoskopska reparacija samo ako je moguć ekspertski rad i veština.

- Primarna bilateralna kila: reparacija mreţicom. Preporuka kvaliteta – Lichtenstein ili endoskopski pristup.

- Recidivantna ingvinalna kila: reparacija mreţicom. Preporuka kvaliteta - modifikovana tehnika u odnosu na prethodni tehniku. Ako je prethodila prednja tehnika razmotriti otvorenu preperitonealnu mreţicu ili endoskopski pristup ako postoji veština (dostupan expert iz laparoskopske hirurgije kila). Ako je prethodila zadnja tehnika razmotriti prednji pristup mreţicom (Lichtenstein).

Nota 1/ Totalni ekstaperitonealni pristup (TEP) poţeljniji u odnosu na transabdominalni preperitonealni (TAPP) u sluĉaju endoskopske hirurgije. Nota 2/ Osim Lichtenstein-a i endoskopskih tehnika nijedna druga od ostalih alternativnih tehnika sa mreţicom nije dovoljno nauĉno proverena da bi dobila mesto u ovom vodiĉu. UHS : Primarna unilateralna kila: reparacija sa mrežicom - Lichtenstein, endoskopski pristup ili Shouldice. ANTIBIOTSKA PROFILAKSA U otvorenoj hirurgiji ingvinalnih kila ne preporuĉuje se kod niskoriziĉnih pacijenata. Ne preporuĉuje se u endoskopskoj hirurgiji. UHS : Nisko rizični pacijenti u neadekvatnim uslovima jednokratna doza antibiotika na početku operacije. ANESTEZIJA Najveći broj ingvinalnih kila pogodan je za operaciju u lokalnoj anesteziji. Izuzimaju se: mladi anksiozni pacijenti, patološka gojaznost i uklještena kila. Kod prednjih tehnika: mogu se primeniti sve vrste anestezije ukljuĉujući lokalnu anesteziju; izbegava se spinalna anestezija sa visokim dozama dugotrajnih anestetika; svi pacijenti treba da dobiju infiltrativnu anesteziju lokalnim anesteticima dugog dejstva za kontrolu postoperativnog bola. DNEVNA HIRURGIJA ASA I i II: uvek se podrazumeva dnevna hirurgija. ASA III/IV: podrazumeva se lokalna anestezija, podrazumeva se dnevna hirurgija. a

5

Dijagram toka leĉenja ingvinalnih kila kod odraslih muškarac

Ingvinalna kila

Uklještena

Simptomatska

Asimptomatska

minimalno simptomatska

Hitna operacija

(razmotriti operaciju bez mreţice ukoliko ima infekcije)

Observacija

Elektivna hirurgija

Primarna jednostrana

Primarna obostrana

Recidivna

Preporuka mreţica

Lichtenstein ili Endoskopski

Preporuka mreţica

Endoskopski ili Lichtenstein

Posle prednjeg pristupa

Posle zadnjeg pristupa

Endoskopska ili otvoreni zadnji pristup-mreţica

Lichtenstein

Endoskopski pristup ( TAP pre nego TAPP) ukoliko imamo ekspertsko znanje.

6

OPŠTI DEO UVOD Jedan od ciljeva Evropskog Herniološkog Društva (EHS) je razvoj i implementacija specijalizovanih vodiĉa u tretmanu kila. Vodiĉi nisu vaţni samo za kliniĉku praksu, isto tako za (postdiplomsku) obuku, registrovanje komplikacija i razvoj pokazatelja. Proces razvoja vodiĉa moţe isto tako usmeriti nauĉno istraţivanje ukazujući na oblasti koje pokazuju nedostatak evidencije u kliniĉkoj praksi. Vodiĉi su linije dogovora za usmeravanje odgovarajuće paţnje u profesionalnim krugovima, koje su koliko god je moguće zasnovane na nauĉnom uvidu (koji prostiĉe iz sistematskog i stalnog kliniĉkog istraţivanja) u efikasnost raspoloţivih alternativa, uzimajući u obzir stanje pacijenta. Vodiĉi se razvijaju: a) da poboljšaju medicinski kvalitet i efikasnost; b) da smanje razlike medju doktorima - praksa mora biti zasnovana više na dokazima nego na iskustvu i mišljenju (profesionalizam protiv intuicije); c) da uĉine praksu transparentnijom (odgovornost i šta ko od koga moţe da oĉekuje). Poboljšanje rezultata u tretmanu kila imaće velike medicinske i ekonomske posledice. Za pacijente, uspešna operacija znaĉi manji rizik od komplikacija, brz postoperativni oporavak i minimalan rizik od trajnog bola i recidiva. Narvno, individualno stanje pacijenta i ukupni troškovi ostaju glavni faktor. PREDMET RADA

Holandsko udruţenje hirurga je 2003 objavilo na dokazima zasnovan vodiĉ za tretman ingvinalnih kila, a 2005 predloţilo da se vodiĉ prevede i da se angaţuju pravni struĉnjaci kako bi bio prihvatljiv za EHS. Formiran je Akcioni Komitet i posle ĉitanja i komentara na sadrţaj, dogovoreno je da moţe biti korišćen kao osnova za EHS vodiĉ. Formirana je Radna Grupa i sve zemlje ĉlanice EHS-a su zamoljene a imenuju predstavnike u Radnoj Grupi. Radna grupa se sastojala od hirurga eksperata koji su predstavljali 14 zemlje ĉlanice EHS: Rene Fortenly (Austria), Marc Miserez (Belgija), Morten Bay Nielsen (Danska), Timo Heikkinen (Finska), Jean-Luc Buillot (Francuska), Joachim Konze (Nemaĉka), Georg Weber (Madjarska), Giampiero Campanelli (Italija), Theo Aufenacker i Maarten Simons (Holandija), Maciej Smietanski (Poljska), Salvador Morales-Conde (Španija), Sam Smedberg i Par Nordin (Švedska), Jan Kukleta (Švajcarska), Andew Kingnorth (Ujedinjeno Kraljevstvo) i Diederick de Lange, referentni menadţer (Holandija). Vodiĉ sadrţi preporuke za leĉenje ingvinalnih kila od dijagnoze do rehabilitacije zasnovane na dokumentovanim podacima (evidence based). Preporuke su pregledane od Akcionog Komiteta predloţenog od EHS u sastavu: Maarten Simons (koordinator), Marc Miserez (EHS kontakt), Giampiero Campanelli, Henrik Kehlet, Adrew Kingsnorth, Par Nardin, Valker Schumpelick. Pre nego što je uobliĉen u konaĉnoj formi dat je komentar od razliĉitih nacionalnih udruţenja herniologa. Za procenu preporuka kao sredstva za istraţivanje i evaluaciju (AGREE) korišćen je Cochrain association za vrednovanje vodiĉa. Preporuke se mogu koristiti u cilju prilagodjavanja

7

lokalnih protokola, u obuci i kontroli kvaliteta. Vodiĉ o preporukama EHS u leĉenju ingvinalnih kila odraslih pacijenata je završen i objavljen u ĉasopisu Hernia 2009.godine. U cilju modernizacije preporuke će biti revidirane 2012 godine. Svake godine za vreme EHS kongresa vršiće se modernizacija novim visoko rangiranim podacima (randomizirane kontrolisane studije i metaanalize). Stvaranje vodiĉa dovelo je do pitanja na koja treba da odgovore posebna istraţivanja. U tom cilju obezbedjene su preporuke za dalja istraţivanja koja mogu podići kvalitet praćenja uzimajuĉi u obzir razliĉite aspekte leĉenja ingvinalnih kila. U dodatku, u kratkom rezimeu, sadrţana je preporuka posebno za lekare opšte prakse. U cilju povećanja praktiĉne vrednosti vodiĉa za konsultante, staţere kao i za pacijente dato je više detalja o najvaţnijim hirurškim tehnikama i lokalnoj infiltrativnoj anesteziji, kao i informativna lista za pacijenta. Najvaţniji izazov biće primena vodiĉa u svakodnevnoj hirurškoj praksi. Sledeći korak je ustanovljenje škole tehnika reparacije ingvinalnih kila koja ukljuĉuje savete i stavove eksperata u cilju prevazilaţenja krivulje uĉenja (posebno u endoskopskoj reparaciji). Vodiĉ se bazira na principima zasnovansti na dokazima (evidence-based) i predstavlja preporuku leĉenja ingvinalnih kila za lekare Evropske Unije, kao i za lekare iz Evrope koji su ĉlanovi EHS a njihove zemlje nisu ĉlanice Evropske Unije. Udruţenje Herniologa Srbije (UHS), uz saglasnot EHS (UHS je ĉlan EHS) prevelo je Vodiĉ dobre prakse EHS za leĉenje preponskih kila na srpski jezik i prilagodilo ga uslovima leĉenja u Srbiji. Osnovni cilj ovog vodiĉa je standardizacije leĉenja kila u Srbiji na osnovu Preporuka Evropske Hernia Asocijacije Ovaj vodiĉ ĉini dokument sa preporukama za svakodnevnu praksu tretmana ingvinalnih kila. Zasnovan na rezultatima nauĉnog istraţivanja i stvaranja stavova koji su proizašli i usmereni na naglašavanje dobre kliniĉke prakse. Ovaj vodiĉ je planiran kao priruĉnik pravila za svakodnevnu praksu i omogućava polazne osnove za sastavljanje lokalnih protokola koji potpomaţu njegovu primenu i sluţe kao osnova ili orudje za edukaciju i trening u hirurgiji ingvinalnih kila. Moguća zdravstvena korist je poboljšanje nivoa nege pacijenata sa ingvinalnom kilom i smanjivanje komplikacija kao što su recidivi i hroniĉni bol. DEFINICIJE I POJMOVI KOJI SE ODNOSE NA INGVINALNE KILE Ingvinalna kila ili hernia inguinalis: je protruzija sadrţaja trbušne duplje ili preperitonealnog masnog tkiva kroz kilni defekt na transverzalnoj fasciji u preponi iznad ingvinalnog ligamenta bez obzira na to kako je nastala (kongenitalna). Ova situacija moţe povećati tegobe kao diskomfort i bol. Femoralna kila ili hernia femoralis: je protruzija sadrţaja trbušne duplje ili preperitonealnog masnog tkiva kroz kilni defekt (preformiran ili ne) u preponskom predelu, ispod ingvinalnog ligamenta, u lacuna-i vasorum, izmeĊu vene femoralis i ligamentum lacunare (Gimbernati). Ovo stanje moţe biti praćeno ţalbama na bolove i nelagodnost, i moţe se završiti uklještenjem. Asimptomatska ingvinalna kila: je kila bez bola ili nelagodnosti za pacijenta. Minimalno simptomatska ingvinalna kila: je kila na koju se pacijent ţali ali ne interferira sa normalnim dnevnim aktivnostima. Simptomatska ingvinalna kila: je kila koja izaziva simptome (tegobe i/ili nelagodnost).

8

Ne-reduktabilna (ne-reponabilna) ingvinalna kila: je kila ĉiji sadrţaj kilne kese se ne moţe redukovati u trbuh; moţe biti hroniĉna (akreta) ili akutna (inkarceracija). Hernia inguinalis accreta: je nereponabilna ingvinalna kila kod koje sadrţaj kilne kese ne moţe više da se vrati bez rizika intestinalne obstrukcije i/ili kompromitovanja cirkulacije sadrţaja kilne kese Strangulirana ingvinalna kila ili ukleštena kila: je kila koja nije reduktabilna (inkarcerirana je) i pokazuje znake strangulacije (vaskularni poremećaji sadrţaja kilne kese) i/ili ileus. Sadrţaj kilne kese je postao stegnut (strangulacija) zbog uskog defekta kile tako da se sadrţaj ne moţe vratiti i, kao rezultat toga preti intestinalna obstrukcija i/ili kompromitacija krvotoka sadrţaja kilne kese što moţe voditi nekrozi i mogućoj perforaciji creva. Recidivna ingvinalna kila: je otok zbog defekta preponskog predela (bez obzira da li je palpabilan ili nije za vreme Valsalva manevra) gde je prethodno izvedena operacija ingvinalne kile. Dijagnoza ingvinalne kile: se najĉešće postavlja kliniĉkim pregledom u stojećem stavu pacijenta a u nejasnim situacijama ultrasonografijom, CT, MRI ili herniografijom. Protetska mreža ili mrežica (biomaterijali): je opisno masa ili mreţa / mreţasta površina; proteza koja se sastoji od sintetiĉke mreţe od plastike (monofilamentne / multifilamentne, štrikane / pletene, rastvorljive / nerastvorljive): plastiĉni implant upotrebljen da olakša pojaĉavanje trbušnog zida (ĉesto konstruisana od polypropylena , polyestera ili PTFE-polytetrafluoroetilena). Anestezija: za operaciju ingvinalne kile moţe biti lokalna, regionalna i opšta. Dnevna hirurgija: leĉenje se sprovodi sa prijemom u roku od 10 h. U Ameriĉkoj literaturi, dnevna hirurgija se odnosi na period od 23 h. Lichtenstein operacija: je otvorena operacija kod koje se ingvinofemoralnom predelu pristupa kroz inciziju u preponi (otvoren pristup) a mreţica se postavlja u preponski kanal ispred transverzalne fascije. TAPP: je transabdominalna preperitonealna endoskopska operacija preponske kile kod koje je pristup ingvinofemoralnom predelu transabdominalni (endoskopski pristup), a završno postavljanje mreţice ekstraperitonealno. TEP: je totalno ekstraperitonealna endoskopska operacija preponske kile kod koje su oba, i pristup ingvinofemoralnom predelu, kao i postavljanje proteze potpuno ekstraperitonealni (endoskopski pristup). Komplikacije operacije ingvinalne kile: mogu biti rane (hematom, serom, infekcija rane, ishemiĉni orhitis, urinarna retencija, rani postoperativni bol) i kasne (hroniĉni bol, atrofija testisa, recidiv). Mogu biti i neke retke komplikacije kao povreda mokraćne bešike, ductus deferensa, creva i krvnih sudova, odbacivanje mreţice i njena migracija, kao i specifiĉne endoskopske komplikacije (pneumatske komplikacije, komplikacije vezane za insuflaciju CO2 i komplikacije troakra. CILJNA POPULACIJA Ciljna populacija bili su svi odrasli (>18 godina starosti) pacijenti sa primarnom ili rekurentnom ingvinalnom kilom (asimptomatskom ili simptomatskom, akutnom ili elektivnom). Vodiĉ podrazumeva muške pacijente osim ako je drugaĉije naznaĉeno.

9

OPIS PROBLEMA I POĈETNA PITANJA Komitet koji je pripremio ovaj vodiĉ ţeleo je da dobije odgovore na sledeća (ceneći kao najvaţnija) pitanja: a. Koje su indikacije za leĉenje ingvinalne kile? b. Koja je najbolja tehnika za leĉenje ingvinalne kile (uzimajući faktore kao što su recidivi, komplikacije, postoperativni oporavak, bol, troškovi)? Koja mreţica je najbolja? c. Koje su komplikacije raznih tehnika i kako one mogu biti leĉene? Šta izaziva bol i kako to leĉiti? d. Koji je najbolji vid anestezije? Treba li lokalnu anesteziju preporuĉiti kaoprvi izbor? e. Moţe li se ingvinalna kila operisati u okviru ambulantne hirurgije? Prema tome, da li smanjenje troškova predstavlja moguće poboljšanje kvaliteta? f. Da li je rutinska upotreba antiobiotika neophodna? LEĈENJE INGVINALNIH KILA KOD ODRASLIH U EVROPI 2007 Brojne studije omogućavaju uvid u tehnike koje su hirurzi koristili od 1992. Endoskopska hirugija ušla je na scenu 1991, a Lichtenstein tehnika oko 1993. Posle 1993, sledile su druge mesh tehnike kao što su ĉep i patch, PHS i td. U mnogim evropskim zemljama sprovedene su studije u cilju procene razliĉitih korišćenih tehnika [32, 121, 134]. Mnoge razliĉite tehnike su korišćene odraţavajući razliĉite kulture, shvatanja i ekonomije. PRAVNI ZNAĈAJ Vodiĉ nije pravna obaveza, nego je na podacima zasnovan uvid i preporuke u cilju da omogući kvalitativno dobru negu. Stoga je vaţno shvatiti da postoje razliĉiti „nivoi evidencije― koji variraju od najvišeg nivoa (1A) koji je dosledno prikazan u sistematiĉnim pregledima, i najniţeg nivoa (4) koji je zasnovan samo na mišljenju struĉnjaka. Ovo rezultira u razliĉitim klasama preporuka. Kako su ove preporuke uasnovane na „proseĉnom pacijentu― oni koji obezbedjuju negu mogu, gde je neophodno odstupiti od vodiĉa u skladu sa svojim profesionalnim stavom. Ovo zaista nekada moţe biti neophodno ako stanje pacijenta to zahteva. Kada vodiĉ nije praćen to treba da bude opravdano i dokumentovano. PLANIRANI (CILJNI) KORISNICI Ovaj vodiĉ je prvenstveno planiran za hirurge i hirurge uĉitelje (instruktore). Neka poglavlja su takodje planirana u cilju pruţanja drugih usluga, kao za lekare opšte prakse koji ţele da daju informacije pacijentima sa ingvinalnom kilom PRIKUPLJANJE I PRAĆENJE LITERATURE

10

Sva znaĉajna literatura do Aprila 2007. (Mediline, Cochrane i Embase) pripremljena je i analizirana. Sva literatura nivoa A i 1A i/ili 1B bila je pregledana za vreme razvoja vodiĉa do Maja 2008. Krišćen je Oxford centar za na dokumetima zasnovanu medicinu. Za poglavlja u kojima su bili dostupni samo ĉlanci nivoa 2C i 3, bilo je teško izabrati najbolje podatke, iz povremo stotine ĉlanaka. Pretraţivanje prema naklonosti u ovim sluĉajevima se ne moţe iskljuĉiti. Nivoi evidencije i preporuka prema Oxford Center for Evidence-Based Medicine: Nivoi evidencije: 1A Sistematski pregled randomiziranih kontrolisanih studija (RCT) sa konzistentnim rezultatima iz pojednaĉnih (homogenih) studija. 1B RCT dobrog kvaliteta. 2A Sistematski pregled grupnih ili case-kontrolisanih studija sa konzistentnim rezultatima pojedinaĉnih (homogenih) studija. 2B RCT lošijeg kvaliteta ili grupne ili case-kontrolisane studije. 2C Završne studije, deskriptivne studije. 3 Grupne ili case-control studije niskog kvaliteta. 4 Ekspertsko mišljenje, opšte prihvaćena leĉenja. Stepeni preporuka: A Podrţani sistematiĉnim pregledom i/ili najmanje dve RCT dobrog kvaliteta. Nivo evidencije 1A, 1B. B Podrţana dobrim grupnim studijama i/ili case-controlisani studijama. Nivo evidencije 2A, 2B. C Podrţane pojedinaĉnim serijama, grupnim studijama slabog kvaliteta i/ili ’’završnim’’ istraţivanjima. Nivo evidencije 2C, 3. D Ekspertsko mišljenje, konsenzus komiteta. Nivo evidencije 4. OPIS NAĈINA ZA IMPLEMENTACIJU VODIĈA Za Danski vodiĉ koji je objavljen 2003 godine pripremljena je studija implementacije i pilot studija medju ciljnim korisnicima. Uradjen je nacionalni spisak svih operacija ingvinalnih kila u dva perioda. Prvi period je bila „polazna osnova― u periodu pre izdavanja vodiĉa (Januar-Mart 2001), a drugi period je bilo neko sasvim drugo vreme posle izdavanja vodiĉa (Januar-Mart 2005). Posredstvom registracionih formulara sabran je broj operacija ingvinalnih kila izvedenih u svim bolnicama u tim periodima. Isti sistem će biti primenjen na Evropsku bazu. Za to će biti potrebna prospektivna baza podataka. Razvijaju se planovi za jedan ovakav sistem praćenja. Predloţeni su vodiĉ, operativne metode i registracioni formular (appendix II). EHS razvija institucije za veštine i uĉenje da omoguĉi i uveţba hirurge i staţiste da se osposobe da rade prema vodiĉu.

11

PRIMENLJIVOST I CENA Sprovedena je pilot studija medju ciljnim korisnicima u dve velike regionalne bolnice u Holandiji 2002 [24]. Nije bilo prepreka za primenu ni zbog troškova ni zbog mogućnosti logistike. Moguće je da postoje evropske zemlje gde izvesne bolnice ne mogu obezbediti endoskopsku hirurgiiju kila. ROK VAŢENJA Vodiĉ vaţi do 1. Januara 2012. Dopunjavanje vodiĉa (RCT literatura) će se sprovoditi kontinuirano, po dva autora za svako poglavlje sa godišnjim sastancima EHS na kojima će se odluĉivati o objavljivanju vaţnih dopuna. LEGALIZACIJA Ocena vodiĉa za pretragu i evaluaciju (AGREE) je korišćena za vrednovanje vodiĉa. Skoro svi kriterijumi su ispunjeni. Pregled je bio pripremljen od ĉetiri strana eksperta u hirurgiji i epidemiologiji. Dva ĉlana Danskog Cochrane instituta sprovela su rigoroznu analizu, koja je dovela do mnogih prilagodjavanja. (Appendix IV). PREPORUKE ZA LEĈENJE INGVINALNIH KILA KOD ODRASLIH ANATOMIJA Prepona je prirodna slaba taĉka trbušnog zida. Ta slabost se tiĉe anatomije i to Frushaud-ovog miopektinealnog orificijuma. Kranijalno i medijalno ograniĉena je konjuktivalnom tetivom i pravim trbušnim mišićem, lateralno iliopsoasom i kaudalno gornjom granom pubiĉne kosti [104]. Ovaj predeo pokriven je transverzalnom fascijom i podeljen ingvinalnim ligamentom na ingvinalni i femoralni nivo. Kroz unutrašni ingvinalni otvor na transverzalnoj fasciji u gornjem, ingvinalnom nivou prolazi funiculus spematicus kod muškaraca i ligamentum rotundum kod ţena, a kroz donji femoralni nivo prolaze femoralni sudovi. Integritet predela je stoga odredjen samo fascijom transverzalis. Penetracija peritonealne kilne kese (ili preperitonealnog lipoma) kroz orificijum naziva se kila. Slabost fascije transverzalis da zadrţi peritoneum /preperitonealno masno tkivo, je stoga osnovni uzrok preponske kile. Ta fascija je oslabljena kongenitalnim ili steĉenim faktorima i dogadjajima koji povećavaju pritisak. Ingvinalne kile se koriguju obnavljanjem Frusaud-ovog miopektinealnog orificijuma ili ojaĉavanjem slabe transverzalne fascije i premošćavanjem defekta insercijom proteze (mreţice). INDIKACIJE ZA LEĈENJE Pitanje: Šta su indikacije za hirurško leĉenje ingvinalnih kila? Moţe li nehirurško (konzervativno) leĉenje da se uzme u obzir?

12

Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, leĉenje. Zaključci Nivo Paţljivo praćenje je prihvatljiv stav za muškarce sa minimalnim simptomima 1B ili asimptomaskom ingvinalnom kilom. Nivo Uklještena ingvinalna kila (sa simptomima uklještenja i/ili ileusa) treba hitno 4 da se operiše. Preporuke Stepen Preporuĉljivo je kod minimalno simptomatskih ili asimptomatskih ingvinalnih A kila kod muškaraca da se ima strategija paţljivog praćenja. Stepen Preporuĉljivo je da se uklještene kile hitno operišu. D Incidenca i prevalenca ingvinalnih kila nije taĉno poznata [263]. Verovatnoća da će jedna osoba morati da se podvrgne operaciji ingvinalne kile u toku ţivota priliĉno je visoka, 27% kod muškaraca i 3% kod ţena [248]. Pošto se skoro sve dijagnostikovane ingvinalne kile operišu, prirodni tok neleĉenih ingvinalnih kila retko se zna. Spontani opravak kod odraslih nikada nije opisan. Ingvinalna kila se operiše u cilju otklanjanja simptoma, kad se akutne komplikacije pojave ili da prevenira komplikacije. Asimptomatska ingvinalna kila Asimptomatska ingvinalna kila se operiše radi prevencije uklještenja. Hitna operacija uklještenje ingvinalne kile ima viši ukupni mortalitet nego elektivna operacija (>5 prema <0,5%) [32, 219], ipak nije jasno da li bi elektivne operacije svih ingvinalnih kila imale znaĉajan uticaj na proseĉan ţivotni vek pacijenta sa ingvinalnom kilom [243]. Literatura pokazuje da većina pacijenata sa uklještenjem ili nije znala da ima ingvinalnu kilu ili nije traţila medicinsku pomoć za svoje stanje [107, 200, 250, 251]. Štaviše, verovatnoća uklještenja dovoljno je niska (procenjeno da je 0,3-3% godišnje) da politika operisati svaku ingvinalnu kilu, posebno u sluĉaju starijih pacijenata, moţe ustvari voditi većem morbiditetu i mortalitetu [107, 243]. Uklještenje se javlja najmanje 10 puta ĉešće u sluĉaju indirektnih kila nego direktnih kila [148, 202, 252, 278]. Sve RCT-s nivoa 1B su objavljene uporedjujući operacije prema konzervativnom tretmanu (paţljivo praćenje). U Fitzgibons-ovom istraţivanju, 356 ljudi (preko 18 godina) bilo je predvidjeno za operaciju i 366 za paţljivo praćenje. Glavni zakljuĉci posle dve godine praćenja bili su: 23% promena grupe iz paţljivog praćenja u operaciju, jedno akutno uklještenje bez strangulacije u toku dve godine i jedno uklještenje sa crevnom obstrukcijom u toku ĉetiri godine. Nije bilo razlike u bolovima [100].

U O΄Dwyer istraţivanju, 80 muškaraca (preko 55 godina starosti) bilo je nasumice odabrano za operaciju i 80 za paţljivo praćenje. Glavni zakljuĉci posle jedne godine praćenja su bili: 29% pacijenata je prebaĉeno iz praćenja u grupu operisanih, a desila su se tri loša dogadjaja vezana za kile u grupi za paţljivo praćenje [226]. Jedan prebaĉeni

13

pacijent je imao postoperativni infarkt i umro je, jedan pacijent je imao postoperativni moţdani udar i jedan pacijent je imao akutnu herniu. Oba pacijenta koji su imali ozbiljan postoperativni dogadjaj imali su i ozbiljno komorbidno kardiovaskularno oboljenje koje se znaĉajno pogoršalo u periodu praćenja. Da su bili operisani ovakav jedan dogadjaj je mogao biti izbegnut. Rezultati oba istraţivanja nisu za zakljuĉivanje i malo se razlikuju; svakako, paţljivo praćenje je prihvatljiva mogućnost za muškarce sa asimptomatskim ili minimalno simptomatskim ingvinalnom kilama. Uklještenje se dogadja retko. U jednom istraţivanju, zakljuĉeno je da stariji muškarci sa znaĉajnim komorbiditetom mogu imati koristi kod elektivne operacije u cilju smanjenja rizika od povećanog morbiditeta i operativnog mortaliteta kada se operišu u hitnim okolnostima. Simptomatska ingvinalna kila Simptomatska kila izaziva simptome nelagodnosti (diskomfor) i/ili bola. Kod velikih kila pacijenti se ţale na kozmetske efekte. Simptomatske ingvinalne kile se elektivno operišu kako bi se smanjile tegobe pacijenata i/ili prevenirale komplikacije. Ne-reduktabilna ingvinalna kila Ne-reduktabilna kila bez znakova inkarceracije ima teorijski veću šansu za strangulacijom. Strangulirana ingvinalna kila Zavisno od upotrebljene definicije, stepen uklještenja iznosi 0,3-3% godišnje [107, 122, 214, 251]. Moguće je da se akumulira nešto povećani rizik za vreme prve godine pošto se razvije kila [107, 251]. Nije moguće adekvatno pratiti vitalnost uklještenog sadrţaja kile na osnovu fizikalnog pregleda. Uklještena kila je indikacija za hitno hirurško leĉenje. NE-HIRURŠKA DIJAGNOSTIKA Pitanje: Koji dijagnostiĉki modaliteti su najpogodniji za dijagnnostikovanje ingvinalnih kila kod pacijenata sa preponskim tegobama bez jasnog otoka u preponskom predelu? Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, dijagnoza, herniografija, MRI, ultrazvuk, CT scan, laparoskopija, kombinacije. Zaključci Nivo U sluĉaju evidentne kile kliniĉki pregled je dovoljan. Diferencijacija izmedju 2C direktne i indirektne kile nije korisna; samo sluĉajevi nejasnog bola i/ili sumnjivog otoka u preponi zahtevaju dalje dijagnostiĉko istraţivanje. U svakodnevnoj praksi osetljivost i specifiĉnost ultrazvuka u dijagnostici ingvinalnih kila je niska. CT scan ima ograniĉeno mesto u dijagnostici ingvinalnih kila. MRI ima senzitivnost i specifiĉnost preko 94% i koristan je da pokaţe druge muskulotendinozne poremećaje. Herniografija ima visoku

14

senzitivnost i specifiĉnost u nejasnoj dijagnozi, a ima malu uĉestalost komplikacija. Ona ne pokazuje lipome funikulusa. Preporuke Stepen Preporuĉuje se da se preponska dijagnostiĉka istraţivanja sprovode samo kod C pacijenata sa nejasnim bolom i/ili otokom. Dijagram toka koji se preporuĉuje u ovom sluĉaju: Ultrazvuk (ako postoji struĉnjak). Ako je ultrazvuk negativan → MRI (sa Valsalva testom). Ako je MRI negativan → razmotriti herniografiju. UHS : herniografija pre MRI Dijagnoza Diagnoza ingvinalne kile moţe se postaviti sa osetljivošću od 74,5% - 92% i specifiĉnošću od 93% [166, 306]. Sumnje oko dijagnoze mogu postojati u sluĉaju nejasnog otoka prepone nejasne lokalizacije otoka, povremenog oticanja koje se ne palpira za vreme pregleda i sumnjivih tegoba u preponi bez oticanja. Kila sa jasnim kliniĉkim znacima ne zahteva nikakvo dalje istraţivanje. Diferenciranje tipa kile (direktna-indirektna-femoralna) koristeći dobro opisane anatomske repere je neophodna samo da se dijagnostikuje femoralna kila, pošto je vaţno dati prioritet operaciji. Diferenciranje medijalne od lateralne kile je nepouzdano [148, 202, 252, 278]. Skoro svi ovi pacijenti će produţiti na hiruršku eksploraciju i rekonstrukciju. Skoro da ne postoje studije sa dobrim zlatnim standardom zato što se samo pacijenti sa pozitivnim nalazom podvrgavaju operaciji. Ultrasonografija Ultrasonografija je korisno neinvazivno pomoćno fiziĉko ispitivanje. U kliniĉki skrivenim ingvinalnim kilama specifiĉnost ultrazvuka u odnosi na hiruršku eksploraciju je 81-100%, a senzitivnost je 33% -100% u kliniĉkoj dijagnozi ingvinalne kile [10, 45, 189, 260, 299, 306]. CT scan CT scan nema znaĉajnu ulogu u kliniĉkoj dijagnozi ingvinalne kile, uprkos tome što ima senzitivnost 83% i specifiĉnost 67-83% [136]. Koristan je u retkim sluĉajevima kada je angaţovana mokraćna bešika [9, 18, 63, 307]. MRI Prednost MRI je u tome što i druga patološka stanja mogu takodje biti dijagnostikovana (zapaljenja, tumori) [179]. MRI moţe pokazati taĉnu i ranu dijagnozu razliĉitih sportskih patoloških stanja [28]. MRI slikanje se moţe koristiti da se stvore slike u bilo kojoj ravni i dinamiĉko ispitivanje za vreme naprezanja. Njena senzitivnost je 94,5%, a specifiĉnost je 96,3% [306]. Hernigrafija

Herniografija je sigurna, senzitivna (100%) i specifiĉna (98-100%) kod skrivenih kila [55, 108, 119, 123, 133, 191]. Hernigrafija ne identifikuje potencijalne lipome funikulusa

15

koji mogu izazvati bol u preponi i/ili sumnjiv otok. U mnogim ĉlancima preporuke dobrog standarda (operativne nedostaju) kod 12-54% herniografija uradjenih pacijentima bez otoka, dijagnostikovana je kila [127]. Akutna kila moţe se naći herniografijom u 25% atleta sa dugotrajnim nedefinisanim bolom u preponi [152]. Rizik komplikacija je 0-4,3% što ukljuĉuje alergiju na kontrast, punkciju creva, hematom trbušnog zida i kratkotrajni bol [127, 146, 212]. U sluĉajevma sumnjivog bola u preponi sa nesigurnom dijagnozom ingvinalne kile vaţno je poĉetno vreme od 4 meseca pre upućivanja na herniografiju (u odsustvu kliniĉkog pogoršanja) [55]. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Diferencijalna dijagnoza otoka u preponi: ingvinalna (recidivna) kila; femoralna kila; incizionalna kila; uvećanje limfne ţlezde; aneurizma; varikozitet (vena saphena magna); mekotkivni tumor; apsces; genitalne anomalije (ektopiĉni testis); endometrioza. Diferencijalna dijagnoza bola bez tipiĉnog otoka: tendinitis aduktora; pubiĉni osteitis; artroza kuka; burzitis ileopektinea; iradirajući bol ledja; endometrioza KLASIFIKACIJA Pitanje: Da li je neophodna klasifikacija ingvinalnih kila i koja klasififikacija je najpogodnija? Pojmovi za pretraţivanje: ingvinalna kila, klasifikacija. Preporuke Stepen Preporuĉuje se da se koristi klasifikacija EHS za kile u preponi. D Nedvosmislena klasifikacija ingvinalnih kila je vaţna zbog razumnog izbora leĉenja (za sluĉaj odgovarajuće operacije i zbog analize nauĉnih podataka). Takodje je moguće uporedjivati razliĉita leĉenja u kliniĉkim istraţivanjima kada bi kile mogle da se klasifikuju na nedvosmislen naĉin. Sadašnje klasifikacije ingvinalnih kila su brojne: tradicionalna (medijalna, lateralna, recidivna), Nyhus, Gilbert, Rutkow/Robins, Schumpelick, Harkins, Casten, Halverson i McVay, Lichtenstein, Ben David, Stoppa, Alexander, Zollinger unifikovana [60, 224, 324]. Pošto je vaţno da sistem klasifikaciie bude jednostavan za upotrebu i pamćenje, savetuje se EHS klasifikacija [208]. Tabela 2 EHS klasifikacija preponskih kila ________________________________________________________________________ Preponska kila Primarna/recidivantna ________________________________________________________________________ 0 1 2 3 X Lateralna (L) Medijalna (M) Femoralna (F)

16

___________________________________________________________________ FAKTORI RIZIKA I PREVENCIJA Pitanje: Šta su faktori rizika u razvoju ingvinalne kile i postoje li mere prevencije? Pojmovi za pretraţivanje: ingvinalna kila, faktori rizika. Zaključci Nivo Pušaĉi, pacijenti sa pozitivnom porodiĉnom istorijom za kilu, oĉigledan 3 procesus vaginalis, bolesti kolagena, pacijenti sa aneurizmom abdominalne aorte, posle appendectomie i prostatectomie, sa ascitesom, na peritonealnoj dijalizi, posle dugotrajnog teškog rada ili sa HOPB, imaju povišen rizik za ingvinalnu kilu. Ovo nije dokazano, za konstipacija i prostatizam. Preporuke Stepen Prestanak pušenja je jedini razuman savet koji se moţe dati imajući u vidu C prevenciju razvoja preponske kile. Uĉbenici pominju brojne faktore rizika za razvoj ingvinalne kile ili recidiva. Pušenje je skoro sigurno faktor rizika [239, 283]. Ljudi sa nenormalnim metabolizmom kolagena (takodje poznati medju pušaĉima) imaju povišeni rizik, što se takodje obelodanilo višom uĉestalošću ingvinalnih kila kod pacijenata sa aneurizmom aorte. Takodje i oĉigledan procesus vaginalis je faktor rizika [181, 239, 308]. Nenormalan metabolizam kolagena, moguće objašnjava ĉinjenicu da postoje porodice sa nenormalno velikim brojem kila svih tipova [157]. U jednoj case-kontrolisanoj studiji, porodiĉna istorija kila izgleda da je jedini nezavisni faktor rizika za kilu [177]. Izgleda da hroniĉni kašalj (HOBP) predstavlja faktor rizika [62]. Nije dokazano postojanje dodatnog rizika kod prostatizma i konstipacije. Iako većina studija pokazuje da fiziĉki rad nije faktor rizika, dve retrospektivne case-kontrolisane studije pokazuju da dugotrajni teţak rad povećava rizik za kile. [62, 101] Case-kontrolisana studija medju ţenama nije ovo pokazala, a to je bio sluĉaj i sa pušenjem, dok su se brojni sportovi i gojaznost pokazali kao protektivni faktori. U ovoj studiji, konstipacija i pozitivna porodiĉna istorija su pozitivni faktor rizika. [188] Niska (kozmetska) incizija za appendectomiju moţe prekinuti šater mehanizam i povećati rizik za preponsku kilu sa desne strane [297]. Ascites i peritonealna dijaliza mogu povećati rizik za ingvinalnu kilu i stoga i za recidiv [61,90,280]. Jedina delotvorna prevencija ingvinalnih kila je prestanak pušenja i izbegavanje dugotrajnog teškog rada. Faktori za koje se zna da pogoduju razvoju recidivne kile su: tehnika (vidi sledeće poglavlje), tip kile (veći rizik kod direktne nego kod indirektne) i recidivna ingvinalna kila (što se ĉešće recidiv javlja to je veći rizik od novog recidiva).

Ingvinalna kila je poznata komplikacija posle radikalne retropubiĉne prostatektomije, posle otvorene operacije isto kao i endoskopske i objavljeno je da se javljaju kod 7-21%

17

pacijenata [6, 190, 287, 288, 289]. Ĉak i drugi tipovi donje medijalne laparotomije mogu dovesti do razvoja postoperativne ingvinalne kile [5, 289]. Urolozi treba da budu svesni ove vaţne postoperativne komplikacije i moraju se proceniti profilaktiĉke hirurške procedure radi lociranja problema. LEĈENJE INGVINALNIH KILA Pitanje: Koja je najbolja tehnika za leĉenje ingvinalne kile uzimajući u obzir tip kile i pacijenta? Pojmovi za pretragu: RCT, kila i specifiĉna imena hirurških tehnika (ukupno 46 mogućnosti) u Medline i Cochrane biblioteka, podaci, i nepublikovani rezultati. Zaključci Nivo Operativne tehnike sa mreţicom imaju mnogo manje recidiva od tehnika bez 1A mreţice. Shouldice tehnika je najbolja metoda od svih tehnika koje ne koriste mreţicu. Endoskopske tehnike ingvinalnih kila rezultiraju niţom uĉestalošću infekcije rane i stvaranja hematoma, kao i ranijem vraćanju normalnim aktivnostima ili radu nego Lichtenstein tehnika. Endoskopske tehnike ingvinalnih kila rezultiraju duţim operativnim vremenom i uĉestalijim stvaranjem seroma nego Lichtenstein tehnika. Nivo Pokazuje se da tehnike sa mreţicom više smanjuju mogućnost hroniĉnog bola 1B nego što je povećavaju. Endoskopske mesh tehnike rezultiraju manjom mogućnošću za hroniĉni bol/neosetljivost nego Lichtenstein tehnika. U dugotrajnom praćenju (praćenje duţe od 3 do 4 godine) ove razlike (non- mesh-endoskopske-Lichtenstein) izgleda da se smanjuju za aspekt bola ali ne i za osetljivost. Za recidivne kile posle konvencionalne otvorene rekonstrukcije endoskopske tehnke ingvinalnih kila rezultiraju manjim postoperativnim bolom i brţim oporavkom nego Lichtenstein tehnika. Mreţice sa smanjenom koliĉinom materijala imaju neke prednosti s obzirom na dugotrajni diskomfort i osećaj stranog tela, prema otvorenoj hirurgiji, ali je moguće da su udruţene sa povišenim rizikom od recidiva (moguće zbog neadekvatne fiksacije i/ili prepokrivanja). Iz perspektive bolnice, otvorena mesh rekonstrukcija je najisplativija operacija kod jednostranih ingvinalnih kila. Iz socio-eknomske perspektive endoskopska operacija je verovatno najisplativiji pristup za pacijente koji su na berzi rada, posebno za obostrane kile. U analizama ekonomske iskoristljivosti ukljuĉujući kvalitet ţivota (QUALYs), endoskopske tehnike (TEP) mogu biti najpoţeljnije pošto manje uzrokuju neosetljivost i hroniĉni bol. Nivo Što se tiĉe endoskopskih tehnika ingvinalnih kila, izgleda da je TAPP povezan 2A sa više port-site kila i vsceralnih povreda, dok se pokazuje da kod TEP-a ima

18

više konverzija. Nivo Pokazuje se da je veći stepen retkih ali ozbiljnih komplikacija kod 2B endoskopskih rekonstrukcija, posebno u toku perioda krivulje uĉenja. Ostale otvorene mesh tehnike: PHS, Kugel patch, plug i patch (mesh plug) i Hertra mesh (Trabuco), u kratkotrajnom praćenju rezultiraju uporedivim ishodom (recidivi) prema Lichtenstein tehnici. Mlad muškarac (starosti 18-30 godina) sa spoljnom ingvinalnom kilom ima rizik od recidiva od najmanje 5% posle non-mesh operacije u dugotrajnom praćenju (>5 godina). Nivo Endoskopske tehnike ingvinalnih kila sa malim mreţicama (≤ 8 x 12 cm) 2C rezultira većim stepenom recidiva u poredjenju sa Lichtenstein tehnikom. Ţene imaju veći rizik recidiva (ingvinalnih ili femoralnih) nego muškarci posle otvorene operacije ingvinalne kile zahvaljujući ĉešćem pojavljivanju femoralnih kila. Krivulja uĉenja za izvodjenje endoskopskih operacija ingvinalnih kila (posebno TEP) je duţa nego za otvorenu Lichtenstein rekonstrukciju i kreće se izmedju 50 i 100 oeracija, pri ĉemu su prvih 3-50 najkritiĉnije. Za endoskopske tehnike, adekvatan izbor pacijenata i obuka mogu smanjiti rizike za retke ali ozbiljne komplikacije u toku krivulje uĉenja. Nivo Izgleda da nema negativnog efekta na ishod kada operišu specijalizanti prema 2C gostujućim hirurzima. Specijalizovani centri izgleda da rade bolje nego opšte hirurgije, posebno endoskopske rekonstrukcije. Nivo Sve tehnike (posebno endoskopske tehnike) imaju krivulju uĉenja koja je 4 podcenjena. Za velike skrotalne (nereponibilne) ingvinalne kile, posle velike donje abdominalne operacije, i kada nije moguća opšta anestezija, poţeljna tehnika je Lichtenstein rekonstrukcija. Za recidivne kile, posle prethodnog zadnjeg pristupa, otvoreni prednji pristup izgleda da ima jasne prednosti, pošto je drugi plan disekcije i implantacije mreţice već iskorišćen. Rekonstrukcija po Stoppa-i još uvek je leĉenje izbora u sluĉaju kompleksnih kila. Preporuke Stepen Svi muški odrasli (>30 godina) pacijenti sa simptomatskom ingvinalnom A treba da se operišu tehnikom sa mreţicom. Kad se razmatra tehnika bez mreţice treba koristiti Shouldice tehniku. Otvorena Lichtenstein i endoskopske tehnike ingvinalnih kila su preporuĉene kao najbolje, podacima dokumentovane opcije za rekonstrukciju primarnih jednostranih kila, pod uslovom da je hirurg dovoljno iskusan u specifiĉnim procedurama.

19

UHS : Primarna unilateralna kila: reparacija sa mrežicom - Lichtenstein, endoskopski pristup ili Shouldice. Za rekonstrukciju recidivnih kila posle konvencionalnih otvorenih operacija preporuĉuje se endoskopske tehnike ingvinalnih kila. Kad se uzima u obzir samo hroniĉni bol, endoskopska hirurgija je superiorna prema otvorenim tehnikama sa mreţicom. Kod ingvinalnih beztenzionih (tehnike sa mreţicom) rekonstrukcija kila, treba koristiti neresoptivne sintetske ravne mreţice (ili kompozitne mreţice sa neresorptivnom komponentom). Upotreba lakih/materijal-redukovanih/sa velikim porama (>1,000μm) mreţica ima se u vidu u otvorenoj rekonstrukciji ingvinalnih kila radi smanjenja dugotrajnog diskomforta, ali verovatno po cenu porasta stepena recidiva (verovatno zbog neadekvatne fiksacije i/ili prepokrivanja). Preporuĉuje se da se razmotri endoskopska tehnika ako je brz postoperativni oporavak posebno vaţan. Iz perspektive bolnice, preporuĉuje se da se koristi otvorena tehnika sa mreţicom za leĉenje ingvinalne kile. Sa socio-ekonomskog aspekta endoskopska tehnika se preporuĉuje za aktivnu radnu populaciju, posebno za obostrane kile. Stepen Ostale otvorene tehnike sa mreţicom osim Lichtenstein-a (PHS, Kugel patch, B plug i patch [mesh-plug] i Hertra mesh [Trabuco] mogu se razmatrati kao alternativno leĉenje u otvorenoj rekonstrukciji ingvinalnih kila, iako su dostupni samo kratkotrajni (recidivi) rezultati. Preporuĉuje se ekstraperitonealni pristup (TEP) u endoskopskim operacijama ingvinalnih kila. Preporuĉuje se da se koristi tehnika sa mreţicom za korekciju ingvinalnih kila kod mladih muškaraca (starosti 18-30 godina bez obzira na tip ingvinalne kile). Stepen Endoskopski hernia trening uz adekvatno praćenje treba zapoĉeti C sa mladjim specijalizantima. Stepen Za velike skrotalne (nereponibilne) ingvinalne kile posle velike donje D abdominalne operacije, i kada nije moguća opšta anestezija, Lichtenstein rekonstrukcija je poţeljna tehnika. U endoskopskoj rekonstrukciji, mreţica treba da bude 11 x 15 cm. U sluĉaju recidivne kile preporuĉuje se da se koristi prednji pristup u sluĉaju da je leĉena zadnjim pristupom. Kod ţenskih pacijenata postojanje femoralne kile treba odvojiti od svih sluĉajeva ingvinalne kile. Preperitonealni (endoskopski) pristup treba razmotriti za rekonstrkciju ingvinalnih kila kod ţena. Svi opšti hirurzi treba da imaju temeljno poznavanje prednje i zadnje preperitonealne anatomije preponskog predela.

20

Hirurgiju kompleksnih ingvinalnih kila (multipli recidivi, hroniĉni bol, infekcija mreţice) treba da radi specijalista za kile. Lečenje ingvinalnih kila Ingvinalna kila se leĉi kad nastupe akutne komplikacije (kao što je uklještenje, strangulacija i ileus), da se smanje simtpomi i preveniraju komplikacije. Leĉenje ingvinalnih kila je smanjivanje simptoma rekonstrukcijom ingvinalne kile uz minimum diskomforta za pacijenta i na najefikasniji naĉin. Kile mogu biti leĉene samo hirurškom rekonstrukcijom. Konzervativno lečenje Konzevativni postupak sa ingvinalnim kilama je ranije diskutovan. Ovaj odeljak opisuje hirurško leĉenje. Hirurško lečenje Otvoreno hirurško leĉenje ingvinalnih kila kod odraslih sastoji se od tri elementa:

1. Disekcija kilne kese od struktura funikulusa.

2. Redukcija sadţaja kilne kese i recekcija ili redukcija kilne kese.

3. Rekonstrukcija i/ili ojaĉanje fascijalnog defekta na zadnjem zidu ingvinalnog kanala.

Besprekorna disekcija ingvinalnog kanala omogućava uvid u anatomiju kile. Za vreme redukcije sadrţaj kilne kese se vraća nazad u trbušnu duplju. Peritonealna kilna kesa se resecira ili reponira u preperitonealni prostor. Ingvinalni kanal se obnavlja rekonstrukcijom defekta zadnjeg zida takozvanom tehnikom tkivnog šva ili pokrivanjem defekta sintetskim materijalom - mreţicom. Polipropilenska mreţica je obiĉno sintetski materijal izbora. Sve tehnike tkivnog šva nose ime hirurga koji je promovisao odnosnu metodu (Marcy, Bassini, Halsted, McVay, Shouldice) ko što je i sluĉaj sa većinom protetskih tehnika sa mreţicom (Lichtenstein, Stoppa, Wantz, Rutkow/Robbins), medjutim danas je ĉesto naveden samo tip operacije (plug i patch, PHS, TEP, TAPP). Operativne tehnike Konvencionalnu šavnu tehniku (non mesh), prvu racionalnu tehniku opisao je Bassini 1884, ali na nesreću njegova originalna operacija je modifikovana i zloupotrebljena. Sve do 1950 kada je moderna verzija originalne Bassini operacije opisana od Shouldice u kojoj se zadnji zid preponskog kanala i unutrašnji prsten rekonstruišu u nekoliko slojeva kontinuiranim neresorptivnim, monofilamentnim švom. Nedavna randomizirana istraţivanja su pokazala da je Shouldice tehnika znaĉajno bolja nego neoriginalna Bassini tehnika i Marcy (prosto suţavanje ingvinalnog prstena) sa procentom recidiva u dugotrajnom praćenju od 15,33 i 34% [36].Bassini tehnika i Marcy tehnika su stoga zastarele. Shouldice tehnika je najbolje konvencionalno leĉenje za primarnu preponsku kilu [279].U iskusnim rukama rezultati su veoma dobri (stopa recidiva 0,7-1,7%). U opštoj praksi, rezultati su manje zadovoljavajući, sa stopom recidiva u dugotrajnom praćenju od 1,7-15% [36, 279].

21

Tehnike sa mrežicom Pribliţavanje tkiva koja normalno ne leţe jedno prema drugom rezultira u nenormalnoj tenziji izmeĊu ovih tkiva. Sve klasiĉne šavne tehnike operacija ingvinalnih kila dele ovaj faktor - tenzija na šavovima. Ovo moţe rezultirati ishemijom, koja je izvor bola, nekroze, cepanja na šavovima i recidiva kile. Poznato je da neki pacijenti sa ingvinalnim kilama imaju abnormalan metabolizam kolagena, posebno stariji. Ojaĉavanje ovih tkiva sintetskim materijalom predstavlja utvrĊenu metodu. Koncept beztenzione rekonstrukcije defekta ustanovljen je krajem 19-og veka, ali odgovarajući biomaterijal u vidu polipropilenske mreţice postao dostupan 1960. Mesh materijal koji se sada najviše koristi je komad ravnog polipropilena. Protetska rekonstrukcija defekta zadnje zida preponskog kanala moţe se sprovoditi na dva fundamentalno razliĉita naĉina. Defekt se blokira ĉepom, ili se proteza od mreţice postavi preko fascije transverzalis. Proteza se moţe postaviti u preponu spreda kroz preponsku inciziju ili od pozadi u preperitonealni prostor kroz klasiĉan otvoreni pristup ili endoskopskim putem. Protetski materijal (mrežica) - prednji otvoreni pristup Prednja otvorena tension-free rekonstrukcija ingvinalne kile je promovisana 1984 od Lichtensteina [183]. Kroz ingvinalni inciziju, poţeljno u lokalnoj anesteziji, polipropilenska mreţica se ušije na zadnji zid ingvinalnog kanala sa znaĉajnim prepokrivanjem. Mreţica je postavljena izmeĊu unutrašnjeg kosog mišića i aponeuroze spoljnjeg kosog mišića i ušivana je za ingvinalni ligament. Kljuĉno je adekvatno prepokrivanje zadnjeg zida ingvinalnog kanala, posebno 2cm medijalno od tuberculum pubicuma. Razvijene su razliĉite vrste mreţica: mesh-plug (plug plasiran duboko u ingvinalni prsten/medijalni defekt, mreţica plasirana na zadnji zid ingvinalnog kanala), PHS (mreţica koja pokriva tri dimenzije: preperitonealni prostor, duboki ingvinalni prsten/medijalni defekt, zadnji zid ingvinalnog kanala), Hertra bezšavna mreţica (Trabucco). Rives koristi transingvinalni pristup da postavi mreţicu preperitonealno. Protetski materijal (mrežica) - zadnji otvoreni pristup Zadnji pristup celom Fruchaud miopektinealnom orificijumom kroz abdominalnu inciziju sa insercijom velike proteze koja kompletno prepokriva sve orificijume popularisana je od Stoppa-e 1980 [286]. Goss i Mahorner (1962) prvi su koji su došli na ovu ideju, a Stoppa (za bilateralne, recidivne preponske kile) i Wantz je razvio za unilateralne ingvinalne kile [256]. Stoppa tehnika je još uvek leĉenje izbora u sluĉaju kompleksnih kila (obostrane i višestruki recidivi) [35]. Druge tehnike su razvijene koristeći specifiĉne tipove mreţice (Kugel). Kugel preperitonealno otvoreno postavljanje mreţice u kratkotrajnom praćenju daje rezultate uporedive sa Lichtenstein tehnikom [83, 167]. Protetski materijal (mrežica) - zadnji endoskopski pristup Zadnji endoskopski pristup se izvodi od 1990, i to na dva naĉina transperitonealnim (TAPP) i preperitonealnim (TEP) pristupom [186]. Teoretska razmatranja

Teoretski Lichtenstein mreţica je na pogrešnoj strani kilnog defekta. Stoga, teoretski izgleda da bi najbolje leĉenje za ingvinalnu kilu bilo preperitonealna insercija velike

22

mreţice koja prepokrive od unutra ceo Fruchaud miopektinealni orificijum. Pritisak koji prouzrokuje kilu drţi mreţicu na mestu, u skladu sa Paskalovim zakonom. Štaviše, ako operacija moţe da se izvede minimalno invazivnom (endoskopskom) metodom idealna operacija izgleda da je realnost. U sluĉaju recidivnih kila novi, prethodno nekorišćeni pristup je poţeljniji. Da bi se dobro postavila mreţica potrebna je široka disekcija. Reoperacija kroz preponsku inciziju poveĉava rizik krvavljenja i infekcija rane, oštećenja koţnih nerava ili oštećenja funikulusa. Kad dodje do recidiva posle operacije kroz preponsku inciziju, poţeljna je operacija zadnjim preperitonealnim pristupom. Suprotno je za recidivne kile posle abdominalne ili preperitonealne endoskopske operacije. Tada je preponski pristup sigurniji i lakši. Za bilateralne kile, a posebno ako je (bilateralni) recidiv, poţeljan je zadnji (endoskopski) preperitonealni pristup. Evolucija u leĉenju preponskih kila od Bassinija do otvorene mesh i endoskopskih tehnika dovelo je do više od sto randomiziranih studija u kojima je pokušano da se ustanovi najefikasnija i najdelotvornija tehnika leĉenja. Proučavanje literature Pojmovi za pretragu: RCT, kile i specifiĉna imena hiruških tehnika (ukupno 46 kombinacija) u Medline, Cochrane biblioteci, referentni, odgovarajući i nepublikovani rezultati. Rezultati su publikovani u British Journal of Surgery, Annals of Surgery, Cochrane Library ,Surgical Endoskopy, Hernia itd. Sistematski pregledi i meta-analize su sprovedeni od EU Hernia Trialists Collaboratin imajući u vidu rizik od recidiva, komplikacije, postoperativni oporavak, stepen teţine (krivulja uĉenja) i troškove. [70, 71, 72, 115, 116, 197, 275, 304, 305]. Svi od sledećih faktora treba da se razmotre kada se bira leĉenje [171] : ― Rizik od recidiva ― Sigurnost (rizik komplikacija) ― Postoperativni oporavak i kvalitet ţivota (vraćanje na posao) ― Stepen teţine i mogićnost reprodukcije (krivulja uĉenja) ― Troškovi (bolniĉki i socijalni troškovi) Rezultati iz literature uzimajući u obzir tehnike rekonstrukcije ingvinalne kile Shouldice tehnika je najbolja rekonstrukcija bez mreţice za primarnu preponsku kilu [279]. Lichtenstein tehnika, uvedena 1984, je trenutno najbolje proverena i najpopularnija meĊu razliĉitim otvorenim tehnikama sa mreţicom: ona je izvodljiva sa minimalnim perioperativnim morbiditetom, moţe se izvesti kao dnevna operacija (pod lokalnom anestezijom) i ima nizak stepen recidiva (≤ 4%) u dugotrajnom praćenju [17, 183]. Tehnika sa mrežicom ili tehnika bez mrežice?

Sistematski pregled RTCs od Cochrane Collaboration /EU Hernia Trialists Collaboration u 2002 i 2003, pokazala je, ĉvrste podatke da mnogo manje kila recidivira posle reparacija sa mreţicom nego posle reparacija bez mreţice, sa posebnom analizom Shouldice reparacije. Mreţica izgleda da više smanjuje nego što povećava mogućnost hroniĉnog bola [41, 197, 275]. Bittner tvrdi da nema razlike u stepenu recidiva za Shouldice prema endoskopskim tehnikama, nasuprot ostalim šavnim rekonstrukcijama koje su jasno inferiorne prema endoskopskim tehnikama imajući u vidu stepen recidiva

23

[41]. Uĉestalost hroniĉnog bola kod endoskopskih tehnika znatno je niţa u odnosu na Shouldice (2,2vs.5,4%;P<0,00007) i druge reparacije bez mreţice (3,9vs.9.0%; P<0,00001). Od tada objavljeno je 3 RCTs koji uporeĊuje Shouldice i Lichtenstein tehniku [54, 205, 220]. Jedno dodatno istraţivanje uporeĊuje otvorenu tehniku bez mreţice i Lichtenstein tehniku i daje rezultate recidiva sa dugotrjnim praćenjem preko 10 godina [309]. Stepen recidiva u ova ĉetiri istraţivanja bio je jasno viši posle Shouldice, osim u istraţivanju Miedema i sar. U ovom poslednjem istraţivanju gde su operisali specijalizanti prve i druge godine specijalizacije pod kontrolom iskusnog opšteg hirurga stepen teškog hroniĉnog bola bio je jasno veći u grupi sa mreţicama. Posle konvencionalnih operacija pojava recidiva se moţe oĉekivati nekoliko godina postoperativno i raste sa produţenim praćenjem. Kod razliĉitih tehnika sa mreţicom recidivi se ĉesto javljaju u toku ranog praćenja zbog tehniĉke greške. Ne zna se da li bi se sluĉaj hroniĉnog bola mogao smanjiti sa duţinom praćenja. Da bi se odredili rezultati na duţi period uradjena je meta analiza, uporedjujući Shouldice tehniku sa razliĉitim tehnikama sa mreţicom sa praćenjem više od 3 godine. Kada se radi meta analiza za više od tri godine koriste se randomizirane analize zbog kliniĉke i emetodološke razliĉitisti. Shouldice tehnika ima znaĉajno lošije rezultate, uzimajući u obzir odnos prednosti / recidiv (OR) od 1,19 ( 95% CI interval: 1.05-3.79) ali se znaĉajno ne razlikuje u poredjenju sa mesh tehnikama uporedjenju umerenog i jakog bola OR 1.16 ( 95% CI: 0.44-3.02). Ovi podaci pokazuju da je tehniĉki mreţica superiornija u odnosu na stopu recidiva ali ne kada je u pitanju jaĉi bol. Otvorena nasuprot endoskopske tehnike sa mrežicom. Dve novije meta analize RTC-a objavljene su 2005 godine i uporedjuju otvore i endoskopske operacije i ukljuĉuju sve relevantne radove do aprila 2004 god. ukljuĉujući i Nojmajerovu studiju [198, 272] . Schmedt je uradio specifiĉno poredjenje izmedju TAPP i TEP procedura sa Lichtenstein procedurom. Znaĉajne prednosti endoskopskih procedura ukljuĉuju manji procenat infekcije rane, hematoma, hroniĉnog bola, ukljuĉeno sa ranijim povratkom normalnim aktivnostima i radu (6 dana). Mc Cormack-ov pregled RCT-a nalazi heterogenost kada je u pitanju duţina boravka u bolnici. Bilo je većih razlika u duţini boravka izmedju razliĉitih bolnica nego izmedju razliĉitih operativnih tehnika, verovatno odraţavajući razlike u sistemita zdravstvene zaštite. Ranije meta analize pokazale su malo (3.4h) smanjenje boravka u bolnici u korist endoskopske procedure [203]. Skorašnje analize koje uporedjuju otvorene i laparoskopske - TEP procedure pokazuju kraći boravak u bolnici u 6/11 radova [168]. Znaĉajne prednosti za Lichtenstein tehniku ukljuĉuju: kraće vreme operacije (8-13 minuta), manji broj seroma i recidiva. Na ovo poslednje veoma je uticala Veteran Affairs (VA) multicentriĉna studija gde je minimalna veliĉina mreţice bila 7.6 x 15 cm ( 215). Kada se ova studija iskljuĉi nema razlike u broju recidiva izmedju otvorenih i endoskopskih tehnika.

Takodje se vidi da je veća stopa retkih ali ozbiljnih komplikacija vezanih za povredu krvnih sudova i organa (posebno mokraćna bešika) kod endoskopskog pristupa. Većina ovih povreda bila je kod TAPP (0.65 vs 0-0,17%) u odnosu na TEP i otvorene procedure. Transabdominalni pristup kod TAPP-a mogao bi biti uzrok više adhezija, što

24

vodi obstrukciji kod manjeg broja sluĉajeva [199]. U odvojenoj analizi mogućih smrtonosnih komplikacija, ispitivaĉi su zakljuĉili da nije bilo većih razlika ali da definitivna analiza nije moguća zbog malog broja ovih sluĉajeva. Specifiĉna meta-analiza koja uporedjuje TAPP nasuprot TEP-u (ukljuĉujući osam nerandomiziranih studija) sugeriše da nema dovoljno podataka za zakljuĉak ali nagoveštava da TEPP ima više hernia na mestu porta, povreda organa, ali da nema više konverzija neko kod TEP-a [272]. Dodatne nedavne RCT publikacije koje uporedjuju TEP sa Lichtenstein procedurom potvrdjuju podatke dve meta analize, osim kraćeg operativnog vremena kod otvorene procedure [87, 176]. Najbolje ispitan prednji pristup je Lichtenstein a najbolji zadnji endoskopski. Zbog razloga navedenih ranije uradili smo dodatnu meta-analizu udaljenih rezultata uzimajući u obzir bol i recidiv. Pošto mnoge serije objavljuju kratkoroĉne rezultate, a intenzitet bola se smanjuje nakon duţeg vremenskog perioda, najbilje poredjenje navedenih tehnika je korišćenje studija koje analiziraju dogoroĉne rezultate (preko 48 meseci) [54, 65, 84, 88, 117, 124, 130, 165, 321]. Kada se sprovodi meta-analiza za podtke od najmanje 4 godine radi se radomizirana analiza zbog kliniĉke i metodološke razliĉitosti. Lichtenstein pokazuje bolje ali ne signifikantne rezultate kada su u pitanju recidivi OR 1.16 ( 95% CI: 0.63- 2.16), ali ne i u sluĉaju jaĉeg bola OR 0.48 ( 95% CI: 0.11- 2.06). Problem sa bolom je velika varijacija u definicijama, pa je stoga izvodjenje jasnih zakljuĉaka oteţano. Ovi podaci potvrdjuju komparbilne rezultate kad je u pitanju recidiv kod otvorene i endoskopske tehnike. Uz to broj sluĉaja sa jakim bolom se sa vremenom izjednaĉava. Izgleda da samo perzistira utrnulost. Ukoliko se izabere tehnika sa mreţicom najbolji pristup je još uvek diskutabilan. Ovo se odnosi uglavnom na recidive i hroniĉni bol. Uz odgovarajuću hiruršku teniku i obuku broj recidiva (kod endoskopskih operacija) se moţe znaĉajno smanjiti. Veći broj recidiva u nekom serijama kod endoskopskih operacija moţe biti povezan sa sa veliĉinom mreţice koja je korišćena, i moţe se reći da je isuviše mala: 8 cm u VA multicentriĉnoj studiji ili mreţica veliĉine 7x12 [20, 215]. Nedavne publikacije multicentriĉnih studija sa više od 300 pacijenata i praćenjem više od 3 godine takodje pokazuju veći stepen recidiva kod endoskopskih procedura, (posebno kod direktnih kila: 27.3 vs 6.5% za Shouldice tehniku koja je korišćena u više od 90% sluĉajeva); u 69% kod pacijenata operisanih endoskopski, korišćena je mreţica veliĉine < 8x12 cm [206]. Rezultati ostalih otvorenih tehnika sa mrežicom (osim Lichtensteina-a) Studije sa kraćim praćenjem pokazuju komparabilne rezultate sa po pitanju recidiva u poredjenju sa Lichtensteinom [7, 42, 103, 154, 155, 217, 270]. Podaci vezani za duţe praćenje po pitanju recidiva/bola nedostaju. Bilateralne kile

Za bilateralne kile meta-analize koje uporedjuju endoskopske u odnosu na otvorene tehnike zasnivaju se na nekoliko podataka; postoji ograniĉena serija koja ne pokazuje signifikantnu razliku kada je upitanju hroniĉni bol i recidiv, ali postoje ogrniĉeni podaci koji pokazuju da TAPP smanjuje vreme do povratka u normalne aktivnosti u odnosu na otvorene tehnike sa mreţicom. U RCT koje kompariraju TAPP u odnosu na Lichtenstein

25

za recidive kod bilateralnih kila, tri ĉetvrtine pacijenata sa recidivom posle endoskopske bilatralne operacije bili su tretirani jednom velikom mreţicom (30x8cm) [195]. Treba koristiti dovoljno veliku mreţicu ili dve mreţice (15 x 13 cm). Recidivne kile Za recidivantne kile endoskopski metod posle otvorene metode (i obrnuto) izgleda da su logiĉno rešenje, jer se bira novi put disekcije i plasiranja mreţice. U RCT koje uporedjuju TAPP, TEP i Lichtenstein posle konvecionalne operacije, TEP pokazuje znaĉajno produţenje operativnog vremena ali i smanjenje intraoperativnih komplikacija, postoperativnog bola, potrošnje analgetika i vremena do povratka normalnim aktivnostima [78]. Druga studija uporedjujući TAPP i Lichtenstein pokazuje manji postoperativni bol i kraće bolovanje za endoskopsku grupu [88]. Procenat recidiva u obe grupe posle 5 godina je 18-19% (94% FU) a takoĊe je i incidenca hroniĉnog bola uporediva ( mada postoji nedostatak podudarnih definicija a veliĉina mreţica od 7 x 12 cm trenutno se smatra malom). Velike skrotalne (ireponabilne) kile Za velike skrotalne (ireponabilne) ingvinalne kile, posle operacija u donjem abdomenu, radioterapije, ili gde opšta anestezija nije indikovana, Lichtenstein operacija je opšte prihvaćeni izbor. Za sve muškarce tretirane velikom preperitonealnom mreţicom, moguća hirurgija prostate postaje problematiĉna. Stoga se preporuĉuje preoperativno rektalno ispitivanje i PSA skrining za sve muške pacijente izmedju 40 i 70 godina ukoliko se planira preperitonealno plasiranje mreţice [138]. U budućnosti potrebne su detaljnije RCT studije sa duţim praćenjem sa dobro projektovanim parametrima klasifikacije kila operativne tehnike, iskustva hirurga i definicijom ishoda. INGVINALNA KILA KOD ŢENA Pitanje: Nastavljajući se na tehnike bez mreţica, moţe li se zakljuĉiti da je rizik recidiva kod ţena manji nego kod muškaraca. Da li ţene treba tretirati drugaĉije? Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, tretman, ţena, ţensko. Zaključci Nivo Ţene imaju veći rizik od recidiva (ingvinalnog ili femoralnog) nego muškarci 2C posle otvorene operacije zbog ĉešćeg pojavljivanja femoralne kile. Preporuke Stepen Kod ţenskih pacijenata neophodno je u svim sluĉajevima ingvinalnih kila D iskljuĉiti postojanje femoralne kile. Preperitonealni endoskopski pristup treba uzeti u razmatranje.

26

Ţene uĉestvuju sa 8-9 % u ukupnom broju operisanih od ingvinalno-femoralnih kila. U analizi ove podgrupe, u mnogim studijama broj recidiva posle operacija bez mreţice kod ţena sliĉan je broju recidiva posle operacija tipa I i II (EHS) kod muškaraca ( 2-13%), zavisno od duţine praćenja [85, 106, 134, 259]. U epidemiološkim studijama nacionalnih datoteka, broj repoperacija posle operacija kod ţena je veći u poredjenju sa muškarcima bez razlike u odnosu na prednji pristup sa ili bez mreţice [30, 162]. U oko 40 % sluĉajeva utvrĊen je femoralni recidiv. Nije poznato dali je ovaj femoralni " recidiv" previdjena kila ili je kila nastala posle prve operacije. Ovako visok procenat femoralnih recidiva posle ingvinalnih operacija kod ţena ide u prilog endoskopskog pristupa i pokrivanja oba orificijuma. LATERALNA (INDIREKTNA) INGVINALNA KILA KOD MLADJIH MUŠKARACA (STAROST 18-30 GODINA) Pitanje: Da li mlaĊi muškarci imaju mali rizik recidiva posle operacije bez mreţice kod operacija indirektne kile? Da li je mreţica indikovana kod ovih pacijenata? Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, tretman. Zaključci Nivo MlaĊi muškarci (starost 18-30 godina) sa indirektnom ingvinalnom kilom 2B imaju rizik od najmanje 5% posle operacije bez mreţice (praćenje >5 godina). Preporuke Stepen Preporuĉuje se da se koristi tehnika sa mreţicom za korekciju ingvinalnih B kila kod mladića (starost 18-30 godina) bez obzira na tip ingvinalne kile. Što se tiĉe diskusije u pogledu recidiva kod mladih muškaraca posle opercija bez mreţica, kod indirektnih ingvinalnih kila potrebno je razmotriti probleme fertiliteta kao posebano poglavlje. Na ovu grupu pacijenata otpada oko 5% operacija. Većina sluĉajeva predstvljaju indirektne kile. Iz studija (nivo 3 i 4) se vidi da je posle 2-5 godina rizik recidiva posle Shouldice operacije 1-3%, niţi nego posle opercija kod direktnih kila. Za ovu kategoriju pacijenata Friis i Lindahl su uporedili Lichtensten operaciju i anulorafiju i utvrdili recidiv od 0-2,2% za svaku posebno, za period praćenja do 2 godine [105]. U randomiziranoj kontrolisnoj studiji, koju je objavio Beets sa saradnicima, naveo je stopu recidiva preko 30% za period praćenja preko deset godina, posle anulorafije i modifikovanog Basinija [36]. U retrospektivnoj seriji na više od 1000 anulorafija kod indirektnih kila recidivi se penju na 18% posle 10 godina [145]. Analiza Danske baze podataka pokazuje da su recidivi skoro dva puta ĉešći kod operacija bez mreţica u odnosu na Lichtenstein i druge otvorene tehnike sa mreţicom kod muškaraca mlaĊih od 30 godina operisanih zbog primarne indirektne kile.

U studijama za pacijente mlaĊe od 55 godina, koji su operisani zbog indirektne kile nije pokazana relevantna razlika u pogledu hroniĉnog bola u odnosu na upotrebu mreţice, i nijedna studija nije pokazala specifiĉne komplikacije vezane za mreţicu [33].

27

Ukupno gledajući nema podataka koji bi opravdali operacije bez mreţica kod ove grupe pacijenata. BIOMATERIJALI Koji tip mreţice je najbolji za ingvinalnu hernioplastiku, i koje su komplikacije vezane za upotrebu mreţice? Pojmovi za pretragu: mreţica, biomaterijal, ingvinalna kila, komplikacije mreţica. Zaključci Nivo Tehnike sa mreţicom imaju manji procenat recidiva nego tehnike bez 1A mreţice. Nivo Mreţice sa manje materijala (lake) imaju neke prednosti u odnosu na 1B postoperativni diskomfor, osećaj stranog tela, ali je moguće da imaju veći rizik od recidiva (vezan za fiksacju ili preklapanje). Preporuke Stepen Kod ingvinalnih kila u sluĉaju tehnika sa mreţicom, treba koristiti sintetiĉke A neresorptivne mreţice (ili kompozitne mreţice sa neresorptivnom komponentom). Korišćenje lakih mreţica (>1,000 μm) u otvorenoj herioplastici smanjije procenat diskomfora, ali moguće da utiĉe na veći procent recidiva (inadekvtna fiksacija ili prepokrivanje). Upotreba sintetiĉkih mreţica suštinski smanjuje rizik od recidiva nezavisno od metode plasiranja. Upotreba mreţice takodje smanjuje a ne povećava verovatnoću hroniĉnog postoperativnog bola [72]. Treba koristiti samo neresorptivne ili kompozitne mreţice sa neresorptivnom komponentom. Postoji veliki broj mreţica sa varijetetima u strukturi (polimer, filament, konstrukcija, veliĉina pora, elasticitet, jaĉina, teţina, površina). Ne zna se za sada koji bi bili parametri idealne mreţice. Korišćenje mreţice moţe biti vezano sa nekim nespecifiĉnim komplikacjama (bol, infekcija, recidiv) i nekom specifiĉnim komplikacijama (skupljanje mreţice, dislokacija, migracija, erozije). U otvorenim operacijama upotrebna monofilamentne polipropilenske mreţice se preporuĉuje da bi se izbegle komplikacije u smislu formiranja hroniĉnog sinusa ili fistule koje su ĉeste kod pacijenata sa dubokom infekcijom. Praktiĉno ne postoji mogućnost kompletnog zarastanja rane posle drenaţe zbog infekcije multifilamentne mreţice, pošto bakterije (Ø 1 μm) mogu biti sakrivena od leukocita (Ø >10 μm) zbog ĉinjenice da ova mreţica ima pore manje od (Ø 10 μm) i ne moţe biti „sterilisana― [292].

Lake mreţice (>1,000 μm), koje su makroporusne i oligo filamentne strukture, manje su sklone skupljanju, izazivaju manji inflamatorni odgovor, i izazivaju manju oţiljnu formaciju. Zbog ovoga je diskonfor i osećaj stranog tela u duţem periodu praćenja redji [47, 48, 49, 50, 131, 137, 171, 172], ali je moguće da su povezane sa većim rizikom

28

recidiva [50, 137, 153, 228, 244] kod visoko riziĉnih sluĉajeva (velika direktna kila), ukoliko mreţica nije adekvatno fiksirana ili preklopljena. Nema doboljno podataka o seksualnoj disfunkciji u odnosu na pojedine promenjive osobine mreţica, ili upotrebljenu hiruršku tehniku. DNEVNA HIRURGIJA Pitanje: Da li se hirurgije preponskih kila moţe raditi kao dnevna hirugija? Da li je to isplativo? Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, ambulantna dnevna hirurgija Zaključci Nivo Dnevna hirurgija ingvinalnih kila je sigurna i efikasna kao i standardna 2B hirurgija, a finasijski isplativija. Nivo Hirurgija ingvinalnih kila se lako moţe izvoditi kao dnevna hirurgija, bez 3 obzira na korišćenu tehniku. Odabrani stariji, kao i ASA III/IV pacijenti takodje su pogodni za ovu hirurgiju. Preporuke Stepen Kod svakog pacijenta treba razmatrati mogućnost operacije po tipu dnevne B hirugije. Dnevna hirugija je prijem pacijenata u hirurško odeljenje radi dijagnostike ili terapije od strane specijaliste, kada se otpust obavlja istog dana posle oporavka pod medicinskim nadzorim [111]. Operacija ingvinalne kile u lokalnoj anesteziji u odeljku za ambulantnu hirugiju, pri kojoj pacijent odlazi kući ubrzo nakon intervencije, smatra se dnevnom hirurgijom.

Prve prednosti operacije u reţimu dnevne hirugije objavljene su još 1955: brza mobilizacija i niţi troškovi [94]. Kasnije sa kraja 1970-tih pa nadalje publikovano je nekoliko retrospektivnih studija [114, 204], kao i dve manje randomizirane studije u kojima je dnevna hirugija uporedjena sa bolniĉkim tretmanom [237, 247, 262]. Skorašnja randomizirana studija uporedjuje kako pacijenti vrednuju razliĉite tretmane [255]. Ove studije pokazuju da je dnevna hirurgija isto tako efikasna i sigurna a i jeftinija. U dve od tri studije pacijenti su bili barem zadovoljni dnevnom hirugijom [255,262]. U velikoj Ameriĉkoj kohornoj studiji troškovi za bolniĉko leĉenje ingvinalnih kila bili su za 56% veći nego kod dnevne hirugije [209]. Takodje i u Nemaĉkoj troškovi su manji kod dnevne hirugije [317]. Uz randomizirane studije, postoji grupa kohornih studija koje obradjuju pacijente uspešno operisane u reţimu dnevne hirugije, pod opštom, regionalnom ili lokalnom anestezijom, bilo klasiĉnom netenzionom ili endoskopskom metodom. Velika studija u Danskoj pokazala je da je procenat ponovo primljenih u bolnicu oko 0,8% [89, 317]. Iako se ĉini da je tehnika sa mreţicom u lokalnoj anesteziji najpogodnija, publikovane serije pokazuju da su i ostale metode operacija kao i vrste anestezija takodje izvodljive u u reţimu dnevne hirugije. Jedino je operacija po Stoppi

29

izuzeta. Na poĉetku uvodjenja dnevne hirugije selekcija pacijenata je bila striktna, u smislu rizika od komplikacija: ASA I, II, starost, duţina opercije < 1 h, teţina, itd. Ovakva selekcija pacijenata više nije uobiĉajna i operacija preponske kile u dnevnom reţimu se moţe razmatrati kod svih pacijenata kod kojih postoji mogućnost zadovoljavajuće kućne nege [76, 142, 245]. U ovim sluĉajevima preoperativna obrada od strane anesteziologa je izuzetno vaţna sobzirom da oni snose najveći rizik neposrednog postoperativnog tretmana [245]. Veliki broj faktora utiĉe na odluku o dnevnoj hirurgiji. Ovo ukljuĉuje bolnicu, lekara i pacijenta [111]. U bolnicama sa velikim iskustvom u dnevnoj hirugiji, (dobra infrastruktura, mogućnost preoperativne procene, postojanje jedinice za dnevnu hirugiju), veliki procenat pacijenata moţe biti operisan u reţimu dnevne hirugije. Ovo se odnosi i na hirurške (brzina operacije, mali broj komplikacija) i anesteziološke faktore (terapija bola i muĉnine), što sve ukupno obezbedjuje brz otpust. Ukupno gledajuću u svetskim razmerama broj operacija u formi dnevne hirugije se povećava [77, 142]. Postoje znaĉajne varijacije medju razliĉitim zemaljama, koje se odnose kako na pacijente i lekare tako i na sistem obrzovanja. Zadnjih godina ( 2000-2004), 35% u Holandiji i 33% u Španiji pacijenata sa ingvinalnim kilama operiše se u reţimu dnevne hirugije [197, 249], a postoji prostor da se ovaj procenat poveća. Po Švedskom nacionalnom registru 75% preponskih kila se radi po tipu dnevne hirugije. ANTIBIOTSKA PROFILAKSA Pitanje: Da li je rutinska antibiotska profilaksa indikovna kod elektivne hirugije primarnih ingvinalnih kila? Pojmovi za pretragu: kila, antibiotska profilaksa, RTC, sistematska pretraţivanja. Zaključci Nivo Kod konvencionalnih procedura bez mreţice, antibiotska profilaksa ne 1A smanjuje signifikantno procenat infekcije rane. NNT68. Nivo Kod otvorenih operacija sa mreţiom kod pacijenata niskog rizika antibiotska 1B profilaksa ne smanjuje signifikantno procenat infekcije rane. NNT 80. Za duboke infekcije NNT 352. Nivo Kod endoskopskih procedura antibiotska profilaksa ne smanjuje rizik 2B infekcije. NNT∞. Preporuke Stepen Kod sluĉajeva sa malom verovatnoćom infekcije (<5%), nema indikacija za A rutinskom antibiotskom profilaksom kod elektivnih operacija nisko riziĉnih pacijenata. Stepen Kod endoskopskih procedura antibiotska profilaksa verivatno nije potrebna. B

30

Stepen Kada kod pacijenta postoje stanja koja povećavaju rizik za infekciju rane C (recidiv, starost, imunosupresivna stanja) ili hirurške okolnosti (duţina operacije, dren i td) potrebno je razmotriti upotrebu antibiotika. UHS : Nisko rizični pacijenti u neadekvatnim uslovima jednokratna doza antibiotika na početku operacije. Rizik od infekcije posle operacije ingvinalne kile, sa ili bez mreţice, kreće se izmedju 0-14,4%. U RCT proseĉna incidenca je 4.3% kod konvencionalnih operacija i 2.4% kod tehnika sa mreţicom [19, 22, 64, 92, 178, 210 230, 235, 238, 268, 274, 294, 303, 322]. Pošto nije verovatno da upotreba antibiotika povećava verovatnoću infekcije, efekt randomiziranih studija će skoro uvek biti u korist pacijenata koji dobijaju profilaksu. U meta analizi profilaktiĉke upotrebe antibiotika kod 1,867 pacijenata operisanih bez mreţice ukupni procenat infekcije bio je 2.88% u profilaktiĉkoj grupi a 4.30% u kontrolnoj grupi ( OR 0.65, 95% CI: 0.35-1.21) [268]. Ovo nije signifikantno smanjenje sa neophodnim brojem tretiranih od 68. U dve meta analize otvorenih operacija sa mreţicom zakljuĉci su suprotstavljeni [23, 267]. U obe analize korišćene su šest studija ali je u jednom sluĉaju analiza bila fiksa a u drugom randomizirana [22, 64, 210, 230, 235, 322]. Izbor ispravnog metoda se bazira na prevalenci statistiĉke razliĉitosti zajedno sa kliniĉkom razliĉitošću studija. Kod ovih šest studija nije bilo statistiĉke razliĉitosti ali je prisutna kliniĉka i metodološka razliĉitost i stoga je potrebno koristiti randomiziranu metodu. Kada su rezultati fikse i randomizirane analize konfliktni treba koristiti randomiziranu metodu. Trenutno je dostupno osam studija koje analiziraju otvorene operacije sa mreţicom [22, 64, 141, 210, 230, 235, 303, 322]. Zbirno jedna studija pokazuje signifikantni pad infekcije. Ona otkriva da nema razlike u procentu dubokih infekcija a pokazuje veliki procenat superficijalnih infekcija koje su moguće vezane za duţinu opracije, drenaţu i ponovljene aspiracije seroma. Rezultati meta analiza 3,006 pacijenata operisanoh otvorenom tehnikom sa mreţicom pokazuju 1.6% infekcije kod profilaktiĉne grupe a 3.1% kod kontrolne grupe (OR 0.59, 95% CI: 0.34-1.03). Ovo nije signifikantno smanjenje sa potrebnim brojem tretiranih 80. Za prevenciju duboke infekcije podaci su dostupni za 2,103 pacijenta. Procenat duboke infekcije je 0.3% u grupi sa profilaksom i 0.6% u placebo grupi. (OR 0.50, 95% CI: 0.12-2.09). Ovo nije signifikantni broj a potrebni broj tretirnih je 352 za prevenciju jedne duboke infekcije. TRENING (OBUKA HIRURGA) Pitanje: Kakvi su kriva uĉenja i trening kod operacije ingvinalnih kila? Termini za pretraţivanje: kila, trening, kriva uĉenja Zaključci Nivo Kriva uĉenja kod laparoskopskih operacija posebno (TEP) je duţa nego kod 2C Lichtenstein operacije i kreće se od 50 do 100 procedura, a prvih 30 do 50

31

su kritiĉne. Za endoskopske tehnike izbor adekvatnog pacijenta i trening mogu smanjiti rizik retkih ali ozbiljnih konplikacija tokom uĉenja. Verovatno nema razlike u odnosu dali operaciju izvodi specijalizant ili hirurg. Specijalizovani centri izgleda imaju bolje rezultate nego opšta hirurška odeljenja posebno kod endoskopske hirurgije. Preporuke Stepen (Endoskopski) hernia trening treba poĉeti sa mentorom kod mladjih C specijalizanata. Stepen Svi opšti hirurzi treba da budu dobro upoznati kako sa prednjim tako i sa D zadnjim pre peritonealnim pristupom (anatomijom). Kompleksne ingvinalne kile (višestruki recidivi, hroniĉni bol, infekcija mreţice) treba prepustiti ekspertima. Hirurzi prepoznaju tehniku, iskustvo i manuelnu veštinu kao najvaţnije ĉinioce dobrog ishoda [285]. Kriva uĉenja za specifiĉne procedure se moţe pratiti kroz operativno vreme, ali više kroz procenat konverzija (za endoskopske procedure) i komplikacije. Uopšte vlada mišljenje da je kriva uĉenja veća kod endoskopskih procedura nego kod Lichensteij procedure, ali i ona ima znaĉajnu krivu uĉenja ukoliko se obrati paţnja na prevenciju recidiva i postoperativnog bola. Kriva uĉenja je znaĉajno kraća kod Lichtenstein tehnike u odnosu na endoskopske tehnika [298]. Ovo je naroĉito karakteristiĉno za TEP, vezano za mali radni prostor, i razliku u vizuelizaciji koji hirurg ima u odnosu na anatomske odrednice u odnosu na prednji prostor. Ozbiljne komplikacije mogu da budu uĉestalije u toku faze uĉenja, pa adekvatan izbor pacijenta i dobar trening mogu da minimalizuju rizik ozbiljnih komplikacija. Malo podataka je dostupno u vezi krive uĉenja u endoskopiji, ali se sugeriše da hirurg postaje dovoljno iskusan negde izmedju 50 i 100 operacija, stim da je prvih 30 do 50 operacija kritiĉno [40, 79, 86, 95, 174, 184, 312, 313]. Lamb je pokazao da je za TEP stopa recidiva (praćenje 7 godina) manja od 2% ako je uradjeno više od 80 operacija, a nedavno je objavljeno da je broj operacija potrebnih za krivu uĉenja kod TAPP procedure > 75 [192]. Ovaj broj je vezan za strukturu programa treninga, kao što je supervizija i procena trenera [184]. Broj od 250 opracija, pogotovu za hirurge preko 45 godina objavljen u VA studiji je kritikovan zbog nekoliko razloga (kriva uĉenja, veliĉina mreţice i td) [207, 215, 216].

Postoje znaĉajne varijacije u odnosu na kvalitet treninga, ali danas povećanje broja kompikacija zbog loše obuke nije više prihvatljivo [75]. Mada nema RCT koji kompariraju rezultate u odnosu na to dali operaciju radi lekar u treningu ili specijalista, većina studija, pa ĉak i za pankreasnu hirurgiju ne vide razlike u rezultatima u odnosu na to ko operiše [69, 139, 246, 276]. Podrazumeva se da je kvalitet supervizije najznaĉajniji za ishod [93]. Prospektivna studija u Škotskoj pokazala je da mladji i stariji specijalizanti bez obzira dali su nadgledani ili ne postiţu iste rezultate kao i hirurg specijalista [261]. Manje više uporedivi podaci u odnosu na morbiditet i recidive (uz duţe operativno vreme kod specijalizanata) je zabeleţeno i kod Lichtenstein operacije [174]. U retrospektivnoj

32

analizi 264 TEP operacije uradjene od strane specijalizanata pod kontrolom jednog hirurga, srednje operativno vreme je bilo 85 minuta (jednostrana operacija) i incidencom recidiva 2%, sa praćenjem od 3,5 godine [120]. Kod Lichtenstein operacije u VA analizi (gde su specijalisti asistirali kod opercije) imamo više recidiva (ali ne i drugih komplikacija) kod mladjih nego kod starijih specijalizanata. Kod endoskopskih operacija prisutvovanje specijalizanata nije uticalo na ishod i komplikacije [319]. Stoga endoskopski trening treba poĉeti adekvatnim nadzorom već kod mladjih specijalizanata. Specijalizovani centri izgleda da imaju bolje rezultate od opštih odeljenja, posebno kod endoskopskih i kompeksnih hernia, tako da ove kile treba da operišu subspecijalisti [40, 225, 291]. Nije jasno da li subspecijalistiĉki trening, opseg rada centra i/ili opseg rada hirurga su isto vaţni kada je u pitanju ishod [125], ali za mnoge procedure, veza izmedju obima rada i mortaliteta jako je uplivisana obimom rada hirurga [39]. Kod otvorene operacije deĉijih kila (bez prematurusa) stopa recidiva je bila veća kod opštih hirurga nego kod deĉijih, a samo kod deĉijih hiruga koji su imali veći hirurški opseg, procenjeni rizik recidiva je bio nezavistan od hirurškog opsega [43]. Sa druge strane, kod Lichtenstein operacije, ne-ekspertski rezultati, pa i rezultati specijalizanata su pokazali iste rezultate kao kod eksperata [43]. Svi hiruzi koji završe opštu hirurgiju treba da budu dobro upozati sa prednjom i zadnjom anatomijom ingvinalnog regiona. Ukoliko će raditi i recidivne kile logiĉno je da budu adekvatno obuĉeni kako za prednji tako i za zadnji pristup u smislu adekvatnog prekliniĉkog testiranja i nastavnog plana [126]. Većina autora se slaţe da dve osnovne tehnike treba da budu prve savladane tokom specijalizacije, i to Lichtenstein kao prednji pristup i endoskopski kao zadnji. Sve nove procedure treba da budu komparirane sa njima. Da bi smanjili posledice grešaka u toku krive uĉenja, u nedostatku adekvatnih modela za simulaciju, 30 do 50 operacija treba uraditi tokom specijalizacije, uz nadgledanje od strane motivisanog eksperta (instruktora) uz prethodno iskustvo u endoskopiji (holecistektomija) [79, 86, 184, 312]. U Americi je svaki specijalizant je 1999 godine u toku specijalizacije u proseku uradio 7 endoskopskih i 50 otvorenih procedura [79]. Danas bi bilo idealno da specijalizant uradi deset kompletnih endoskopskih i 50 otvorenih operacija [254]. Dodatni napor treba uĉiniti na obuci hiruga bez iskustva.

ANESTEZIJA

Pitanje: Da li se otvorena hernioplastika moţe uraditi pod lokalnom anestezijom sa istim zadovoljstvom pacijenta? Da li je sigurnija i ekonomiĉnija od ostalih vrsta anestezija? Da li treba izbeći regionalnu anesteziju? Pojmovi za pretragu: herniorafija, ingvinalna kila, lokalna anestezija. Zaključci Nivo Otvorena herniorafija se moţe adekvatno uraditi pod lokalnom anestezijom. 1B Regionalna anestezija, pogotovu ako se radi o većim dozama, ili o agensima sa dugotrajnim dejstvom, nema dokumentovanih prednosti, a povećava rizik

33

urinarne retencije. Preporuke Stepen Preporuĉuje se da se lokalna anestezija razmotri kod svih otvorenih operacija A primarene unilateralne reponibilne kile. Stepen Spinalnu anesteziju, pogotovu ako se radi o većim dozama, ili o agensima sa B dugotrajnim dejstvom, treba izbeći. Opšta anestezija sa kratkodelujućim sredstvima u kombinaciji sa lokalno infiltrativnom anestezijom je dobra alternativa lokalnoj anesteziji. Idealno, operacija preponske kile treba da se radi u jednostavnoj i sigurnoj anesteziji koja je prihvatljiva za pacijenta i lako izvodljiva u opštoj hirurškoj praksi. Tehnika treba da ima mali morbiditet i da bude jeftina. Postoperativni uzgredni efekti i prolonigirani boravak u bolnici su ĉesto vezani za efekte anestezije. Opšta anestezija omogućava hirurgu konforan rad u smislu imobilizacije i relaksacije pacijenta. Moderna opšta anesezija sa kratko reagujućim agensima u kombinaciji sa lokalnom infiltrativnom anestezijom, je sigurna i kompatibilna sa jednodnevnom hirugijom. Nedostaci su rizik poremećaja disanja, kardiovaskularna nestabilnost, muka i povraćanje. Takodje, urinarne komplikacije i sporo budjenje mogu uticati na produţetak hospitalizacije. Regionalna anestezija za ingvinalne kile moţe biti ili spinalna ili epiduralna, a retko i paravretebralna [156]. Spinalna anetezija dovodi do urinarne retencije, koja produţava postoperativni oporavak [98, 221, 264, 290]. Zadnjih godina napravljen je napredak u korišćenju kratkotrajnih lokalnih anestetika kod regionalne anestezije. Dodavanje spinalnih analgetika u kombinaciji sa redukcijom doza meţe smanjiti postoperativne sporedne efekte. Otvorenu operaciju kod primarne reduktabilne preponske kile je skoro uvek moguće uraditi u lokalnoj anesteziji [59, 149, 150]. Moţe se primeniti lokalna infiltrativna tehnika [16, 17], blokada ilioingvinalnog i iliohipogastriĉnog ţivca, ili kombinacijom ove dve metode [80]. Davanje je tehniĉki lako, ali zahteva obuku, a ima efekata ako hirurg radi neţno, ima strpljenje i dobro vlada tehnikom [80, 241]. Intraoperativni bol je najĉešći razlog nezadovoljstva lokalnom anestezijom [222, 295]. Neki pacijenti nisu podobni za lokalnu anesteziju: jako mladi, uplašeni, jako debeli i pacijenti sa suspektnom strangulacijom. Skrotalne kile i debljina su uglavnom vezane za tehniku koju hirurg poseduje [80, 241]. Ĉetrnaest randomiziranih studija uporedjuju lokalnu anesteziju sa opštom odnosno regionalnom [11, 37, 104, 112, 113, 118, 158, 221, 227, 231, 273, 282, 295, 310], a jedna uporedjuje opštu sa regionalnom anestezijim [52]. Jedna studija nije zabeleţila nikakve razlike [227], dok ostale daju prednost lokalnoj anesteziji, kao što je manji postoperativni bol, manje komplikacija vezanih za anesteziju, manje dizuriĉnih smetnji, brţi otpust i brţi oporavak.

Uporedjivanja cene sa alternativnim anestezijama su dale sliĉne rezultate [31, 57, 151, 223, 282]. Lokalna anestezija ima prednosti kada je cena u pitanju u odnosu na regionalnu i opštu anesteziju, uporedjujući intraoperativne a i postoperativne troškove.

34

Od tri RCT [223, 227, 282], dve su pokazale da je lokalana anestezija jeftinija od ostalih [223, 282], a jedna nije zabeleţila veće razlike izmedju lokalne i opšte anestezije [227]. Loklana anestezija ima manji rizik mortaliteta i kod elektivnih i kod hitnih sluĉajeva.

POSTOPERATIVNI OPORAVAK

Pitanje: Koja tehnika obezbedjuje najbrţi postoperatvini oporavak? Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, tretman, oporavak, bol, ishod. Zaključci Nivo Endoskopska hernioplastika ima brţi oporavak nego Lichtenstein operacija. 1A Preporuke Stepen Preporuĉuje se da se endoskopska tehnika razmotri kada je brzi A postoperativni oporavak vaţan. Pod postoperativnim oporavkom se podrazumeva povratak normalnim dnevnim aktivnostima i obavljanje plaćenog posla. Najvaţniji kratkoroĉni ekonomski faktor posle opracije preposke kile je preporuĉeno postoperativno vreme oporavka koje je bilo proseĉno šest nedelja [266, 284]. Ovi podaci figuriraju iz perioda kada su kile operisane otovreno i to bez upotrebe mreţica [25]. Vreme oporavka znaĉajno varira, naroĉito u odnosu na nivo preoperativnih aktivnosti [56]. Povratak na posao je vezan za mnoge druge faktore a ne samo za vrstu operativne tehnika [44, 255, 258]. Glavni uzrok produţenog oporavka je postoperativni bol [56]. Udruţene bolesti i kulturno okruţenje takodje utiĉu na oporavak [197]. Rano vraćanje dnevnim aktivnostima i radu je preporuĉeno u većini studija ali nije generalno prihvaćeno [91]. Bazirano na ovim široko prihvaćenim ĉinjenicama pacijente treba obavestiti da je moguće neposredno vraćanje svim uobiĉajnim aktivnostima po prestanku bola [56, 91]. Sve tehnike sa mreţicom ( otvorene - Lichtenstein, paĉ, ĉep plastika, ili endoskopske - TAPP, TEP) su analizirane u velikom broju studija po pitanju brzine oporavka [41, 46, 56, 68, 129, 147, 168, 176, 178, 197, 198, 272, 311]. Meta analize su otkrile da je posle otvorene tehnike sa mreţicom oporavak u proseku ĉetiri dana brţi nego posle operacije bez mreţice, a oporavak sedam dana brţi posle endoskopske operacije nego kod otvorene tehnike sa mreţicom [41, 46, 68, 115, 129, 168, 176, 197, 198, 272, 275]. Vreme oporavka je uglavnom mereno upitnicima ili anketama o kraju bolovanja (povratak normalnim aktivnostima, ili radu), takozvanim ADL upitnicima ili upitnicima kvaliteta ţivota (Sf-36 ili Euro Qol) [185, 187, 296, 316]. Rezultai ovih ispitivanja su pokazali da oporavak ovih pacijenata nije vezan samo za bol. Izgleda oĉigledno da povoljni fiziĉki ishod ubrzava povratak osnovnim aktivnostima i poduktivnosti [198]. Iako je uoĉen socijalni i psihološki aspekt kod ovih pacijenata, njihov uticaj na oporavak do sada nije adekvatno tretiran od strane hiruga.

35

Ipak sve brojnija literatura podvlaĉi vaţnost odredjivanja kvaliteta ţivota u budućim studijama u odnosu na hirurgiju ingvinalnih kila. U većem broju studija, brzi postoperativni oporavak je objektiviziran sprovedenim postoperativnom mišićnim veţbama [82, 187, 233].

POSTREKOVALESCENTNE AKTIVNOSTI

Pitanje: Da li je dizanje tereta, sport ili rad zabranjen posle operacije preponske kile? Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, herniorafija, oporavak, postoperativni reţim, postoperativne preporuke, vodiĉ. Zaključci Nivo Uvodjenje privremene zabrane podizanja tereta u sportu ili prilikom rada nije 3 neophodno. Verovatno je ograniĉenje od 2-3 nedelje dovoljno. Preporuke Ocena Preporuĉuje se oporavak bez ograniĉenja za pacijente operisane od C ingvinalne kile. "Radi ono što ti telo dozvoljava" i verovatno pošteda od dizanja tereta dve do tri nedelje. U jednom istraţivanju, ispitivana su dva postoperativna reţima (posle Basini operacije) sa recidivom kao krajnjim parametrom. Povratak teškom radu posle tri nedelje je uporedjen sa istim posle deset nedelja, i nije bilo razlike u ishodu. Ukoliko je pacijentima (posle Lichtenstein operacije) bilo dozvoljeno da rade sve što mogu osim ekstremog sporta i dizanja tereta, 75% je obavljalo kupovinu samostalno posle šest dana, a vratilo se na posao ĉetri dana po završetku preporuĉenog odmora [58]. Preporuke o voţnji posle operacije se znaĉjno razlikuju. Istraţivanja su pokazala da posle sedam dana imamo normalni odgovor kod 82% pacijenata posle endoskopske intervencije, 64% posle Lichtensteina i 33% posle Bassinijeve operacije. U Lichtenstein klinici smatraju da se moţe voziti odmah. Iznenadjujuće je da skoro svaki hirurg daje drugaĉije preporuke [140].

POSTOPERATIVNA KONTROLA BOLA

Pitanje: Koji je najbolji metod odstranjivanja i kontrole postoperativnog bola? Pojmovi za pretragu: herniorafija, oporavak, lokalna anestezija, ingvinalna kila, lokalni anestetik, lokalna infiltracija. Zaključci Nivo Infiltracija rane lokalnim anestetikom dovodi do smanjenja postoperativnog 1B bola posle ingvinalne herniorafije.

36

Preporuke Stepen Infiltracija rane lokalnim anestetikom posle operacije kile obezbedjuje A dodatnu kontrolu bola i smanjuje potrošnju analgetika. Postoji dovoljan broj studija koje dokazuju da infiltracija rane lokalnim anestetikom, kao dodatak postoperativnoj medikamentoznoj analgeziji, dovodi do smanjenja postoperativnog bola u odnosu na placebo. [81, 302].

KOMPLIKACIJE

Pitanje: Koliko su uĉestale komplikacije posle operacije ingvinalne kile i moţe li njihov broj da bude manji? Koje su specifiĉne koplikacije ove hirurgije i kako ih treba tretirati? Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, kliniĉka istraţivanja, randomizirane kontrolne studije, termini vezani za komplikacije. Ukupni rizik od komplikacija posle operacije ingvinalne kile varira izmedju 15% i 28% u literaturi [41, 272]. Sa aktivnim praćenjem (telefonski pozivi, upitnici, kliniĉki pregledi) procenat se povećava i kreće se od 17% do 50% [87, 215, 222]. Najuĉestalije rane komplikacije su hematomi i seromi (8-22%), urinarna retencija, i rani postoperativni bol, a kasne komplikacije su uglavnom perzistentni bol i recidiv [41, 197, 272]. Operacije koje ugroţavaju ţivot su retke [197]. Rizik komplikacija je vezan za više dole navedenih faktora. Hirurgija kila je rekonstruktivna hirurgija i precizna tehnika se isplati ukoliko se gleda oštećenje nerava, i recidiv, bez obzira na korišćeni metod ( nivo2). Razlike u odnosu na metodu biće opisane kasnije. U ovom poglavlju je evaluirana literatura po pitanju hroniĉnog bola i pratećih stanja. Za ostale komplikacije biće samo navedene preporuke zbog niskog nivoa podataka. Operacije ingvinalnih kila relativno su niskog nivoa rizika ozbiljnih operativnih i postoperativnih komplikacija. Pregled literature pokazuje: a) rezultati objavljeni od specijalizovanih centara (nivo 3-4) su znaĉajno bolji nego rezultati iz svakodnevne prakse (nivo 1-3); b) otvorene i endoskopske operacije imaju svoje specifiĉne komplikacije; c) definicja komplikacija varira od izveštaja do izveštaja što oteţava interpretaciju rezultata; d) postoperativni bol je ĉešći nego što se ranije mislilo i postao je najznaĉajniji faktor u proceni metode; e) ozbiljne pre i postopratrativne komplikacije u smislu povrde organa i krvnih sudova su retke; f) rizik ozbiljnih komplikacija je izgleda niţi kod otvorenih nego kod endoskopskih operacija [198].

Hematomi

Ozbiljna krvarenja koja zahtevaju transfuziji su retka i u otvorenoj i u endoskopskoj hirurgiji ingvinalnih kila. Incidenca ingvinalnih hematoma je manja u endoskopskoj nego u otvorenoj hirurgiji.

U otvorenoj hirugiji rizik od hematoma je od 5.6 do 16%, a kod endoskopskih varira od 4.2 do 13.1% [41, 197, 271]. Manji hematomi se mogu tretirati konzervativno. Kod

37

većih hematoma koji prouzrokuju bol i tenziju koţe, evakuacija pod anestezijom treba da bude uzeta u obzir. Rezutati u 13 obradjenih serija pokazuju pojavu seroma naakon operacije sa mreţicom u odnosu na operacije bez mreţice: 82/1,475 ( 5.5%) prema 104/ 1.593 (6,5%); OR 0.93 ( 0,68-1.26) n.s. [116]. Hematomi posle endoskopske procedure u odnosu na otvorene tehnike u 33 studije: 238 /2.747 ( 8.6%) prema 317/ 3.007 ( 10.5%; OR 0.72 ( 0.60-0.87) =0.0006 [197].

Seromi

Rizik pojave seroma varira izmedju 0.5% i 12.2%. Ovi procenti su znaĉajno veći kod endoskopkih operacija nego kod otvorenih [41, 197, 271]. Većina seroma nestaje spontano u periodu od 6-8 nedelja. Ukoliko i dalje perzistiraju mogu se aspirirati. Infekcija posle aspiracije seroma je moguća. Analize o preventivnoj drenaţi seroma su kontradiktorne (u dve RCT pacijenata sa otvorenim operacijama nije primećena prednost na 100 operisanih pacijenata, dok druga serija na 301 pacijentu jasno daje prednost drenaţi od 24h) [34, 234]. Rizik seroma je retko toliko veliki da zahteva drenaţu, osim u sluĉajevima pacijenata sa krvarenjem kod koagulopatija. Rezultati sistematske analize na 13 serija pokazuju serome kod otvorenih operacija sa mreţicom u odnosu na otvorene operacije bez mreţice: 38/1.548 (2.4%) u odnosu 24/1.497 ( 1.6%); OR 1.52 ( 092-2.52) n.s. [116]. Seromi kod endoskopskih operacija u odnosu na otvorene u 28 studija: 139/2.408 (5.7%) u odnosu 101/2.679 (3.7%); OR 1.58, 95% CI ( 1.20-2.08) P=0.001 [197]. Preporuke Stepen Kod otvorenih operacija evakuisati hematom ako dovodi do napetosti koţe. B Preporuĉuje se upotreba drenova za ranu samo u odredjenim sluĉajevima (znaĉajan gubitak krvi, koagulopatije). Stepen Preporuĉuje se da se seromi ne aspiriraju. C Infekcija rane Rizik infekcije rane pose operacije kile bez obzira na metod treba da bude manji od 5%. Upotreba mreţica ne rezultira povećanjem rizika od infekcije. Površne infekcije su retke posle endoskopskih operacija. Rizik je 1-3% za otvorenu hirugiju a mani od 1% za endoskopske opracije [23, 41, 197, 268, 271, 272, 293]. Rezultati sistematske analize 16 studija (uglavnom superficijalne infekcije) odnosa tehnika sa mreţicom i bez mreţice za ingvinalne kile su: 59/1.702 (3.4%) prema 52/1.814 (2.8%); OR 1.24( 084-1.84) n.s. [116]. Uporedjenje infekcije rane u odnosu endoskopske prema otvorenim tehnikama kod 29 studija: 39/2.616 (1.5%) prema 92/2.949 (3.1%); OR 0.45( 0.32-0.65) P< 0.0001 [118]. Duboke infekcije su retke i ne moraju da dovedu do odstranjivanja mreţice kada su u pitanju monofilamentni materijali [293]. Denaţa i antibiotici su obiĉno dovoljni. Ipak uklanjanje mreţice je opisano i ovo je verovatno kod sluĉajeva multifilamentnih materijala.

38

Urinarna retencija i povrede bešike Incidenca urinarne retencije varira u vezi sa operativnim i peri operativnim faktorima. Revija literature od 1966-2001 u vezi urinarne retencije a vezano za anesteziju otkriva 70 nerandomiziranih i dve randomizirane studije [144]. Incidenca retencije kod lokalne anestezije je 0.37% ( 33 od 8.991), kod regionalne anestezije 2.42% ( 150 od 6.191) a kod opšte anestezije 3.0% (344 od 11.471). Inhibitorni faktori ove dve anestezije na funkciju bešike objašnjavaju ove rezultate. U dve metaanalize CRT koje kompariraju endoskopske u odnosu na otvorene tehnike nije nadjena signifikantna razlika ( 41,272). Preperitonealno postavljanje mreţice kod TEP tehnike ne izaziva retenciju urina niti opstrukcijom niti remećenjem kontraktilnosti [175]. Koliĉina teĉnosti koja se intravenski daje postoperativno je signifikantni faktor rizika [164]. Povreda bešike se moţe videti i kod otvorene i kod endoskopske metode. Ovo je retka komplikacija i ĉešća je kod transabdominalnih endoskopskih procedura. U endoskopskoj literaturi varira od 4,2 % u malim serijama do 0,2% ( 8/3.868), 0.1% ( 1/686) i 0.06% ( 1/ 3.229) [ 2, 3, 236, 242, 291]. Predisponirajući faktor je puna bešika, ekspozicija retropubiĉnog prostora (naroĉito posle operacije prostate, zraĉenja ili TAPP) i otvaranja transverzalne fascije/peritoneuma kod direktnih kila (nivo 3). Preporuke Nivo Preporuĉuje se da pacijent isprazni bešiku pre operacije. D Preporuĉuje se obazrivost prilikom otvaranja tranverzalne fascije peritoneuma kod direktnih kila. Obratiti paţnju na moguću herniaciju bešike.

Ishemični orhitis, testikularna atrofija i povreda duktusa

Testikularne komplikacije se javljaju i posle otvorenih i posle endoskopskih operacija. Nije uoĉena signifikantna razlika izmedju ova dva prilaza u dve meta-analize CRS visokog kvaliteta 51/ 7. 622 (0.7%) [41, 272]. Postoperativni orhitis se obiĉno javlja u okviru 24-48 ĉasova posle operacije. Moţe ići ka testikularnoj nekrozi unutar nekoliko dana ili ka atrofiji u periodu od nekoliko meseci. Akutna ishemija se moţe izbeći ĉuvanjem kremasteriĉnih sudova [257]. Incidenca ishemije se povećava ukoliko se radi o recidivnoj kili ili ako se disekcija spušta ispod tuberkuluma, np. posle kompletne ekscizije skrotalne kilne kese [315]. Poštedna disekcija funikulusa je preporuĉljva. Ekstenzivna disekcija panpiniformnog pleksusa ili tesno zatvaranje unutrašnjeg otvora moţe rezultirati oštećenjem testikularnoh sudova i/ili duktusa [173]. Transekcija kilne kese i ostavljanje distalnog dela in situ se preporuĉuje radi prevencije ishemiĉlnog orhitisa. Tromboza testikularnih vena posle ekstenzivne disekcije se smatra jednim od znaĉajnih uzroka ishemiĉnog orhitisa [315]. Preporuke Stepen Preporuĉuje se u sluĉaju velike kilne kese njena transekcija i ostavljanje D distalnog dela radi prevencije orhitisa. Preporuĉuje se izbegavanje povrede elemenata spermatiĉne vrpce. Povreda creva

39

Povreda creva je retka u otvorenoj hirurgiji i uglavnom je vezana za inkarcerirane kile. U endoskopskoj hirurgiji rizik je takodje mali; ali ĉešći i kreće se od 0.0 do 0.21% [196, 199, 272, 291]. Riziĉni faktori su prethodne donje laparotomije, zraĉenje, i nedovoljna izolacija instrumenata prilikom koagulacije. Preporuke Stepen Preporuĉuje se izbegavanje endoskopske operacije kod pacijenata koji su D imali veliku otvorenu hiruršku intervenciju u donjem delu trbuha ili su zraĉeni u predelu karlice.

Opstrukcija creva

Incidenca intestinalne opstrukcije posle TAPP operacije varira izmedju 0.007 do 0.4% [82, 99, 236, 301]. Moţe se javiti ali redje i posle TEP operacije [291]. Opstrukcija se moţe javiti zbog adhezija sa mreţicom [193, 194], najĉešće zbog nedovoljno zatvorenog peritoneuma [291]. Opisani su i retku sluĉajevi opstrukcije na mestima portova posle TAPP-a. Preporuke Stepen Preporuĉuje se TEP operacija kao izbor endoskopske operacije da bi se izbegle D moguće priraslice i opstrukcije creva, kao i da se fascijalni defekt svih portova 10 mm i većih ušivaju.

Lezije krvnih sudova

Povrede velikih krvnih sudova su retke kod otvorenih operacija i uglavnom su zabeleţene kod Mc Vay tehnike [27]. Povrede epigastriĉnoh sudova su ĉešće ali njihov znaĉaj nije veliki pošto je ligiranje ovih sudova sastavni deo nekoh operacija npr. Stoppa operacije [286, 314]. Kod TAPP operacije uvodjenje Verez igle ili toakara moţe ovesti do povrede aorte, vene kave ili ilijaĉnih sudova. Incidenca je mala, a sluĉajevi su objavljeni u literaturi. Na velikim serijama incidenca je 0.06-0.13% [199, 236]. Povreda epigastriĉnoh sudova kao posledica plasiranja troakara se javlja od 0 do 0,07% [96, 159, 161]. Preporuke Stepen Preporuĉuje se otvoreno plasiranje prvog troakara kod TAPP tehnike. D Odbacivanje mrežice i njena migracija Migracija mreţice je opisana kod svih metoda ali je ova komplikacija karakteristiĉna za ĉep plastiku [180]. Opisane su migracije u crevo, mokraćnu bešiku, femoralnu venu, preperitonealni prostor, i skrotum [8, 66, 67, 128, 180, 229]. Takodje je opisano odbacivanje mreţice i to kod svih tehnika kao i materijala za fiksaciju ili ušivanje [26, 102, 135, 213, 265, 269]. U pregledu literature u vezi migracije ĉepa zakljuĉeno je da ova migracija posle otvorene operacije moţe biti izbegnuta paţljivim radom prilikom operacije [143]. Specifične endoskopske komplikacije

40

Pneumatske komplikacije: Pneumomedijastinum i pneumotoraks kao i potkoţni emfizem (pneumoscrotum) su retke i uglavnom vezane za veliki insuflacioni pritisak [51, 97, 253]. Potkoţni emfizem se moţe javiti prilikom pogrešnog plasiranja Verez igle ili curenja CO2 duţ troakara [232]. Komplikacije vezane za insuflaciju CO2: Insuflacija CO2 moţe rezultirati hiperkapnijom, acidozom i hemodinamskim promenama [65]. Hiperkapnija je zabeleţena kod 2/686 pacijenata [99]. Komplikacije troakara: Herniacije na mestu porta variraju od 0.06 - 0.4 za TAPP do 0.7 za razliĉite endoskopske intervencije [96, 99, 236]. Hronični bol oštećenje nerava i neuralgija. Definicija: Medjunarodna Asocijacija za Studiju Bola (IASP) definiše hroniĉni bol kao bol koji traje tri meseca i duţe [1]. Pitanje: Šta izaziva hroniĉni bol posle hirurgije ingvinalnih kila, moţe li se prevenirati, i kako se moţe tretirati? Zaključci: uzroci i faktori rizika Nivo Rizik pojave bola posle operacije kile sa mreţicom je manji nego kod 1B operacije bez mreţice. Rizik bola posle endoskopske operacije je manji nego kod otvorene operacije. Nivo Ukupni rizik za pojavu umerenog do jakog hroniĉnog bola je 10-12%. 2A Rizik bola posle operacije ingvinalne kile opada sa godinama. Nivo Preoperativni bol povećava incidencu postoperativnog hroniĉnog bola. 2B Preoperativni hroniĉni bol je u korelaciji sa posteoprativnim hroniĉnim bolom. Jak postoperativni bol je u korelaciji sa razvojem postoperativnog hroniĉnog bola. Ţene imaju veći rizik od pojave bola. Zaključci: prevencija hroničnog bola Nivo Lake mreţice imaju prednosti kada se analizira diskomfor i osećaj stranog 1B tela kod otvorenih operacija (samo kada razmatramo hroniĉni bol). Nivo Profilaktiĉna resekcija ilioingvinalnog nerva ne smanjuje rizik od pojave 2A postoperativnog hroniĉnog bola. Nivo Indentifikacija svih nerava tokom otvorene operacije moţe smanjiti rizik 2B povrede nerava ipostoperativni bol. Zaključci: tretman hroničnog bola

41

Nivo Multidisciplinarni pristup na klinici za bol je opcija u tretmanu hroniĉnog 3 bola posle herniorafije. Hirurški tretman bola moţe biti koristan, resekcija uhvaćenog nerva, vadjenje mreţice, uklanjanje staplera, ili fiksacionih šavova. Preporuke: Stepen Korišćenje lakih makroporusnih materijala (> 1000μm) u otvorenoj hirugiji A moţe smanjiti dugotrajnji diskomfor (samo kada razmatramo hroniĉni bol). Endoskopska hirugija je superiornija u odnosu na otvorenu (samo kada razmatramo hroniĉni bol) ako imamo odgovarajući tim. Stepen Preporuĉuje se uzimanje u obzir rizik postoperativnog hroniĉnog bola kada B se razmatra operativna metoda. Preporuĉuje se indentifikacija ingvinalnih nerava tokom operacije. Stepen Preporuĉuje se multidisciplinarni pristup terapiji hroniĉnog postoperativnog C bola. Preporuĉuje se izbegavanje hirurškog tretmana postoperativnog bola kao rutinske intervencije zbog nedovoljnog broja studija koje evaluiraju efekte pojedinih tipova leĉenja. Hronični bol posle operacije kila, uzroci i faktori rizika U ĉetrdeset studija u peridu od 1987 do 2000 godine postoperativni bol je zabeleţen u rasponu od 0 do 53%. U šest studija gde je bol bio jedan od osnovnih posmatranih parametara javljao se u rasponu od 15 do 53% [242]. Ova zapaţanja su potvrdjena i u analizi literature za period 2000-2004 [2]. Ukupno umereni do jak bol se javljao od 10-12% [2, 242]. Intraoperativno oštećenje nerava je razmatrano kao uzrok u razvoju postoperativnog bola [2]. Rizik oštećenja nerava je manji u endoskopskoj hirugiji. Indicenca je manja kod TEP i TAPP procedure i poredjenju sa otvorenim metodama sa ili bez mreţice [2, 3, 72, 165, 215, 272]. Ostale manifestacije kao što su paresetezije i trnjenje su takodje redje kod endoskopskih procedura [41, 272]. Meta analiza 41 studije endoskopske u odnosu na otvorenu hirugiji sa 7.161 pacijentom ( individualni podaci za 4. 165 sluĉajeva) pokazuju manji postoperativni bol posle endoskopskih operacija [115]. Pacijenti koji se operišu od recidivne kile imaju ĉetiri puta veću šansu da dobiju postoperativnu neuralgiju [2, 242]. Većina studija koja komparira otvorene tehnike sa i bez mreţice evidentira manji procenat bola posle operacije sa mreţicom [2, 72, 242]. EU grupa za studije kila je zakljuĉila da je znaĉajno postoperativni bol manji kod otvorenih operacija sa mreţicom, kao i kod endoskopskih u odnosu na otvorene operacije sa mreţicom [72].

U RCT koja uporedjuje tri otvorene tehnike sa mreţicom, dugotrajno praćenje sa VAS skorom za bol koji je kao upitnik popunilo 319 (95,8%) pacijenata, bol je bio ĉešći kod mlaĊih pacijenata [217]. Ovo su i druge studije dokumentovale [2], pogotovu jaĉi bol neposredno posle operacije [2, 217]. Petogodišnje praćenje 867 pacijenata (81, 2%) u RCT koja komparira TAPP i Shouldice operciju pokazuje da nema razlike u kasnijem diskomforu pacijenata. Jaĉi bol u toku prve postoperativne nedelje bio faktor rizika za

42

pojavu kasnijeg bola kod Shouldice operacije (OR 2.25, P = 0.022) ali ne i kod TAPP grupe [38]. Prema nekim studijama preoperativni bol moţe da poveća rizik pojave hroniĉnog bola, a preoperativna stanja kao što su glavobolja, bol u ledjima, i sindrom iritabilnog kolona signifikantno povećavaju verovatnoću hroniĉnog postoperativnog bola [2]. Prevencija hroničnog bola U pokušaju da se smanji rizik od ranog i kasnog hroniĉnog postoperativnog bola ispitivana su tretiranja nerava, metode fikscije mreţice, a razvijene su mreţice koje izazivju manju inflamatornu reakciju. Postoje tri randomizirane studije o tretiranju nerava u toku operacije kile i pokazuju da indentifikacija i presecanje ilioingvinalnog nerva ne smanjuje procenat postoperativnog bola [318]. Postoje dve kohortne studije koje sugerišu da je incidenca hroniĉnog bola signifikantno manja posle identifikacije svih ingvinalnih nerava [318]. Upotreba fibrinskog lepka i metode bez fiksacije su uporednje sa fksacijom mreţice staplerima i takerima kod endoskopskih operacija. Nadjeno je smanjenje ranog postoperativnog bola u grupi bez fiksacije ali nije bilo razlike u odnosu na hroiĉni bol u dve studije [173, 281]. U jednoj studiji rizik hroniĉnog bola posle jedne godine je bio niţi u grupi sa fibrinskim lepkom [173]. Na 590 pacijenata su uporedjene lake i standardne polipropilenske mreţice kod Lichtensteinove tehnike. Posle tri godine nije bilo razlike u bolu hipo i hiperesteziji. Nije bilo znaĉajijih razlika u obe grupe osim što je nešto veći broj pacijenata u grupi sa lakšim mreţicama imao bol prilikom ustajanja. Signifikantno veći broj pacijenata u grupi sa obiĉnim mreţicama je mogao da oseti mreţicu u preponi, 22.6 prema 14.7%; P=0.025 (x2 test) [50]. Ranije randomizirane studije od 117 i 321 pacijenta pokazuju na lake mreţice imaju sigifikantno manji bol prilikom veţbe šest meseci posle operacije i manji bol posle 12 meseci [228, 244]. Tretman hroničnog bola Ne postoje randomizirane studije o tretmanu hroniĉog bola kod hirurgije ingvinalnih kila. Sve nadjene studije su se pokazale kao metodološki loše [3]. Preporuĉuje se da se pacijent koji pati od jakog postoperativnog bola više od tri meseca uputi na kiliku za bol [73]. Pacijenti sa ozbiljnim bolom u preponi obiĉno imaju istoriju bolnog sindroma, a 71% pacijenata koji su imali bol više od tri meseca imaju ga i posle 2.5 godina [73]. Diferencijalno dijagnostiĉki postupak i tretman u specijalizovanom centru rezultiro je do 16 izleĉenja i 22 poboljšanja u grupi od 47 pacijenata. Hirurgija je primenjena samo u odabranim sluĉajevima i nije detaljno opisana [109]. Uspešna je bila resekcija jednog ili više ţivaca. Osamdeset procenata nakon jednog meseca je bilo bez bola u seriji od 225 pacijenata [14]. Dugoroĉno praćenje i evaluacija posle neurektomije je ipak retka. U seriji od 117 sluĉajeva re-eksploracije zbog bola posle hirurgije kile, dvadeset je imalo prethodno implantiranu mreţicu. Svih dvadeset mreţica je izvadjeno uz 16 neurektomija. Uspešnost je bila 60%.

43

Seksualne komplikacije Ejakulacioni bol i seksualna disfunkcija u vezi sa operacijom preponske kile su obradjeni samo u nekoliko studija, a profilaktiĉke mere do sada nisu predloţene. Preoperativna seksualna disfunkcija vezana za ingvinalnu kilu kod 11 pacijenata (15% od 73) uspešno je izleĉena operacijom kile u svim sluĉajevima [323]. U istoj grupi postoperativna seksualna disfunkcija se pojavila kod kod deset pacijenata i spontano se sanirala izmedju šest i dvanaest meseci. U Danskoj studiji seksualne disfunkcije vezane za pol iz 2004 godine, bili su ukljuĉeni muškarci izmedju 18 i 40 godina i operisani uglavnom sa otvorenom operacijom sa mreţicom od Oktobra 2002 do Juna 2003 godine (n= 1.015) sa brojem od 63.4% koji su odgovorili. Genitalni i bol prilikom ejakluacije je evidentiran kod 12.3%, a 2.8% je prijavilo umerene do ozbiljne probleme u seksualnoj aktivnosti [4]. Kod deset pacijenata ovi simptomi su detaljno analizirani i uporedjeni sa 20 pacijenata sa hroniĉnim postoprativnim bolom bez seksualih problema [5]. Bol je specifiĉno bio lokalizovan u predelu spoljašnjeg ingvinalnog otvora kod pacijenata sa bolom pri ejakluaciji, a psihološki testovi su pokazali da su tegobe somatskog porekla. Simptomi su dovodili do pogoršanja kvaliteta ţivota i seksualne funkcije pacijenata. SMRTNOST Mortalitet u elektivnoj hirugiji ingvinalnih kila je nizak, ĉak i kod starijih. On je u svim serijama manji od 1% [219]. U Danskoj studiji kod 26.304 pacijenta mortalitet je bio 0.02% kod pacijenata ispod 60 godina a 0.48% preko 60 godina [32]. Hitne operacije nose znaĉajan rizik [12, 32, 169, 170, 196, 219, 248]. U Danskoj studiji mortalitet je 7% a u Švedskoj je mortalitet povećan sedam puta posle hitnih operacija, a 20 puta ukoliko je radjena i resekcija creva. [32, 219]. Ţene imaju veći rizik od muškaraca zbog većeg rizika od hitnih procedura i zbog veće uĉestlosti femoralnih kila. Posle operacija femoralnih kila rizik mortaliteta je bio povećan sedam puta i kod ţena i kod muškaraca [219]. Preporuke Stepen Preporuĉuje se da se pacijentima sa femoralnom kilom omogući rana B planirana operacija, ĉak i ako su simptomi nejasni ili odsutni. Stepen Preporuĉuje se intenzivirati napore da se sprovede rana dijagnoza i leĉenje D pacijenata sa inkarceriranom i/ili stranguliranom kilom. TROŠKOVI Pitanje: Koja je najekonomiĉnija operacija za leĉenje primarne ingvinalne kile? Pojmovi za pretragu: ingvinalna kila, troškovi. Zaključci

44

Nivo Iz perspektive bolnice, otvorena operacija sa mreţicom je najekonomiĉnija 1B operacija za primarne jednostrane kile. Sa socio-ekonomskog gledišta, endoskopska operacija je verovatno najekonomiĉniji pristup za pacijente koji uĉestvuju na trţištu rada, posebno za obostrane kile. U analizi troškovi- iskoristljivost, ukljuĉujući kvalitet ţivota (QUALYs), endoskopske tehnike (TEP) mogu biti poţeljne pošto manje izazivaju neosetljivost i hroniĉni bol. Preporuke Stepen Preporuĉuje se da, sa stanovišta bolnice, se koristi otvorena operacija sa A mreţicom za leĉenje preponskih kila. Sa socio-ekonomskog stanovišta preporuĉuje se endoskopska operacija za aktivno radno stanovništvo posebno za obostrane kile. Ekonomski aspekti operacija preponskih kila mogu se ispitivati iz raliĉitih uglova: a) sa stanovišta bolniĉkog obraĉuna za direktne troškove operacije, vizite u dnevnoj bolnici, hospitalizacije itd; b) sa stanovišta zdravstvenog osiguranja koje to finansira; c) sa socijalnog stanovišta gde su indirektni troškovi u vidu restrikcije redovnih aktivnosti (npr. vreme odsustvovanja sa posla, gubici u proizvodnji) takoĊe ukljuĉeni. McCormack i sar. su 2005 (Health Technology Assessment) priredili sistematski pregled ekonomskih aspekata endoskopske hirurgije preponskih kila [198]. Ĉetrnaest studija koje su proveravale troškove-efikasnost je pregledano do Avgusta 2003. Indirektno su uporeĊivani TEP i TAPP. Za izvoĊenje ekonomske analize korišćen je model Markov-a. Glavni parametri za praćenje su bili recidivi i povratak na posao. TakoĊe se bili ukljuĉeni u QUALYs analizu neosetljivost i perzistirajući bol. Ustanovljeno je da su troškovi po QUALY u iznosu od $50.000 (=37.000€) generalno sagledano kao razumni za javno osiguranje po jrdnoj operaciji. Ustanovljeno je da je endoskopska kila skuplja za zdravstveno osiguranje po pacijentu u iznosu od 450-675€. Jednostrana kila: u najvećem broju sluĉajeva, otvorena mesh operacija je opcija koja najmanje košta ali pruţa manji QUALYs u poreĊenju sa TEP ili TAPP. Verovatnije je da TEP dominira u odnosu na TAPP. Obostrane kile: ustanovljeno je da je TEP najkvalitetniji u odnosu na troškove pošto razlika u vremenu trajanja operacije nije znaĉajna. Recidivne kile: Podaci su bili oskudni a rezultati nepouzdani da bi se doneo bilo kakav zakljuĉak o recidivnim kilama. To moţe biti odraz sadašnje situacije, gde hirurzi obiĉno biraju endoskopski pristup posle otvorenog recidiva i obrnuto. Stoga, zapoĉinjanje studije u ovoj grupi moţe izgledati nepotrebno i etiĉki neumesno. Gholghesaei sa saradnicima [110] je priredio kvalitativni pregled 18 prospektivnih RCT posebno ukljuĉujući rezultate troškovi-efekti u odnosu na troškove (Medline and Cochrane Central Controlled Trials Registry) u periodu 1994-2004 sa rezultatima sliĉnim zakljuĉcima dobijenim u Health Technology Assessment. Jedan veoma skoro objavljen ĉlanak uporeĊuje, kod 66 pacijenata, nivo postoperativnog bola, upotrebu analgetika i povratak na posao, uporeĊujući TAPP, TEP i Lichtenstein [53]. Nisu naĊene razlike osim većih operativnih troškova za endoskopsku grupu. Što se tiĉe troškova cene sintetskih mreţica, generalno je taĉno da su prefabrikovani proizvodi skuplji nego obiĉne ravne mreţice koje se mogu iseći u ţeljenom obliku.

45

Dve RCTs sugerišu da fiksacija mreţice nije neophodna u endoskopskoj hirurgiji ako se obezbedi velika mreţica koja široko prepokriva defekt. Jedini izuzetak mogu biti velike direktne kile (i femoralne kile) uprkos tome što se u prvoj grupi koriste ekspanzivne samo-otvarajuće, trodimenzionalne mreţice [163, 211]. Uzevši ukupno, ĉlanak McCormack-a i sar. daje najbolji pregled trenutnog stanja, sa ukupnom prednošću endoskopske hirurgije (TEP) kada se u analizu ukljuĉe troškovi proizvodnje i kvalitet ţivota (nivo 1B, preporuka A) [198]. Mnoge procene su date za primarnu jednostranu kilu. Svakako, podaci iz individualnih studija i meta-analiza su uglavnom zasnovane na studijama iz 1990-ih, kada su endoskopske tehnike bile u razvoju. Na primer, zakljuĉak svih meta analiza endoskopskih procedura je bio da njihovo izvoĊenje traje duţe. Prema Swedish Hernia Registry podaci iz 2006, srednje operativno vreme Lichtenstein i TEP operacije iznosi 56 min i 36 min. Zato, zakljuĉke treba tumaĉiti paţljivo imajući u vidu lokalnu procenu pošto cena korišćene opreme moţe znaĉajno da varira u odnosu na raspoloţive podatke. Za obostrane i recidivne kile potrebno je više podataka. Idealno, ukupne troškove za Lichtenstein operaciju u dnevnoj hirurgiji pod lokalnom anestezijom treba uporediti sa TEP (ili TAPP) (opšta anestezija), takoĊe u dnevnoj hirurgiji, oboje za jednostrane i obostrane/recidivne kile. Naĉin upošljavanja (zaposlenih) je takoĊe vaţna odrednica indirektnih troškova. Naravno, mnoge odluke zavise od lokalne zdravstvene zaštite i naĉina finansiranja zdravstvenog osiguranja, što oteţava uporedne studije u razliĉitim evropskim zemljama. Drugi znaĉaj za smanjenje direktnih troškova ima upotreba višekratnih instrumenata (prema troškova sterilizacije) i kraća krivulja uĉenja prema duţem trajanju operacije. Stoga, izgleda da bi veoma koristan bio strukturisan program obuke i za otvorene i za endoskopske operacije kila. Prema tome, trebalo bi mnogo detaljnije istraţiti rezultate dugotrajnog praćenja, pošto, na primer, hroniĉni bol moţe imati znaĉajan uticaj na pacijentov kvalitet ţivota i odnos troškovi-efikasnost. PITANJA ZA BUDUĆNOST Ovaj vodiĉ pruţa odgovor na mnoga od pitanja koja se tiĉu leĉenja preponskih kila. Svakako, veliki broj pitanja ostaje bez odgovora. Na mnoga od ovih pitanja moţe se odgovoriti samo ako se sprovedu kliniĉke studije: - Koje su kasne komplikacije implantacije mreţica? - Koja je nabolja mreţica? - Da li mreţica izaziva neplodnost? - Da li mreţica izaziva simptome produţenog postoperativnog bola? - Da li treba hirurgiju ingvinalnih kila individualizovati? - Šta je taĉno indikaciono podruĉje endoskopske hirurgije ingvinalnih kila? - Kako se moţe prevenirati postoperativni bol? - Da li je konzervativno leĉenje jedne ingvinalne kile sigurno? - Koji dijagnostiĉki modaliteti su najviše senzitivni i specifiĉni za iskljuĉi vanje ingvinalne kile? - Koji su stvarni faktori rizika za razvoj ingvinalne kile? - Postoje li neoperativne mogućnosti za leĉenje ingvinalne kile? Na primer,

46

uticaj na sintezu kolagena? Faktori rasta? - Koji je najbolji pristup za uĉenje hirurgije ingvinalnih kila? - Treba li hirurgija kila da ima svoje mesto u specijalizovanim centrima? - Kakav je odnos izmeĊu hirurgije kila i oboljenja prostate? REZIME ZA LEKARE OPŠTE PRAKSE - U 95% sluĉajeva ingvinalna kila moţe se dijagnostikovati fizikalnim pregledom. - Ne zahtevaju sve ingvinalne kile hirurško leĉenje. Asimptomatske ingvinalne kile (posebno kod starih muških pacijenata) mogu ostati neleĉene. - Kod ţenskih pacijenata, treba iskljuĉiti postojanje femoralne kile u svim sluĉajevima Kile u preponi. - Preporuĉuje se pacijentima sa femoralnom kilom ponuditi ranu planiranu operaciju, ĉak i ako su simptomi nejasni ili odsutni. - Rizik da se ingvinalna kila uklješti je manji od 3% godišnje. - Operacija ingvinalne kile moţe se adekvatno izvesti pod lokalnom anestezijom. - Operacija ingvinalne kile moţe se sprovesti kao dnevna hirurgija, osim ako komorbidna stanja pacijenta ne zahtevaju kliniĉko praćenje. - Upotreba polipropilenskih proteza je najbollja tehnika za leĉenje ingvinalnih kila. - Ukupno 85% operacija se izvede otvorenim pristupom a 15% se izvede endoskopski. - Hirurg treba da sa pacijentom prodiskutuje prednosti i nedostatke svake od tehnika. - Period ĉuvanja ili "ne podizanja" nije potreban posle operacije ingvinalne kile. - Pacijentitreba da rade ono što osećaju da su sposobni. Dodatak 1: REGISTRACIONI FORMULAR Holandski registar kvaliteta za preponske kile Opšti podaci

1. Bolnica

2. Datum

3. Ime pacijenta

4. Datum roĊenja

5. Bolniĉki broj

6. Rod

Podaci pacijenta

1. Zanimanje

a. Zaposlen

b. Samozaposlen

c. Nijedno

d. Penzioner

e. Administrativni radnik

f. Fiziĉki radnik

2. Faktori rizika

47

a. Porodiĉna istorija

b. dugotrajno podizanje teškog tereta

c. Appendektomija

d. Pušenje

e. Vaskularna oboljenja

f. AAA

g. HOBP

h. Prostatizam

i. Constipacija

j. Teţina

3. Koliko dugo je prisutna kila?

Operativni podaci

1. Datum operacije

2. Akutna

3. Antibiotici

4. Profilaksa tromboze

5. Anestezija

a. lokalna

b. Spinalna

c. Opšta

6. Dnevna hirurgija

7. Recidivi

a. Broj recidiva

b. Godina poslednje operacije

c. Poslednja oper. tehnika

8. Bilatralna

9. Kontralateralna preponska kila

10. Strana

11. Nereponibilna

12. Testis preoperativno

13. Ostale konkurentne intervencije

14. Duţina operacije

15. Osoba koja je radila operaciju

a. Ekipa

b. Ekipa + asistent

c. Asistent + ekipa

d. Asistent

Podaci o kili

1. EHS klasifikacija

2. Tip

a. Direktna

b. Indirektna

c. Kombinovana

d. Femoralna

e. Recidivna

48

f. Ostalo

3. Slajding kila

4. Skrotalna kila

5. Eksplorisani bol

Leĉenje

1. Konzervativno

a. ništa

b. pojas za kilu

2. Operativno

Operativna tehnika

1. Konvencionalna

a. Shouldice

b. Resekcija kilne kese i anuloplastika

c. Bassini

d. McVay

e. Ostalo

2. Proteza prednji pristup

a. Lichtenstein

b. Plug

c. Ostalo

3. Proteza endoskopski

a. TEP

b. TAPP

Postoperativne komplikacije

1. Sekundarno krvavljenje

2. Reoperacija

3. Infekcija rane

4. Urinarna retencija

5. Hematom rane

6. Neuralgiĉni bol

7. Reoperacija zbog bola

8. Vaskularno, intestinalno ili oštećenje bešike

9. Ileus

10. Tromboza

11. Plućne komplikacije

12. Srĉane komplikaccije

13. Hroniĉni bol

14. Smrt

15. Ostalo

Praćenje

1. Meseci praćenja

49

2. Recidivi

3. Bol

4. Trajanje bolovanja

Dodatak 2: OPERATIVNE TEHNIKE Shouldice Ilio-ingvinalna incizija. Ligatura površnih vena. Ući u klivaţ (cleavage) externus obliqus-a (prezervirati ilioinguinalni nerv). Zaomĉiti funikulus spermatikus. Pristupiti zadnjem zidu. Ući u klivaţ i ligirati medijalno kremaster u visini unutrašnjeg prstena. Ući u klivaţ i ligirati spoljne spermatiĉne sudove (nije uvek neophodno) i prezervirati ganitalnu granu genitofemoralnog nerva. Ispreparisati kilnu kesu do unutrašnje strane unutrašnjeg prstena i resecirati je ili redukovati ili reponirati. Ući u klivaţ transverzalne fascije sve do u zdravo ili onoliko koliko je potrebno da se napravi rekonstrukcija. Rekonstrukciju uraditi produţnim švom 2-0 ili 3-0 polypropylen-om; polazeći sa medijalne strane, ne kroz periost tuberkulum-a pubicum-a. Sašiti donji kraj transverzalne fascije (Thomson-ov ligament) za nabor prednje strane konjuktivalne tetive (bela linija) dok se unutrašnji prsten suzi (dozvoljavajući prolaz za funiculus spermaticus i vrh pincete). Vratiti nazad kao drugi sloj ukljuĉujući šav ostatka kremastera, istim koncem, sa tractus iliopubicus-om (donja ivica ingvinalnog ligamenta). Treći sloj poĉinje lateralno, zatvaranjem tetive conjuctivalis za ingvinalni ligament. Originalna Shouldice tehnika ima ĉetvrti sloj na istom nivou. Zatvaranje aponeuroze obliqus externus-a resorptivnim materijalom bez suţavanja spoljnog prstena. Aproksimacija Scarpa-ine fascije. Zatvaranje koţe. Lichtenstein

Incizija dovoljno medijalno za dobru ekspoziciju tubeculum pubicum-a i tela rectus-a. Ligatura površnih vena. Ući u klivaţ(cleavage) externus obliqus-a (prezervirati ilio inguinalni nerv). Zaomĉiti funikulus spermatikus. Pristupiti zadnjem zidu. Cremaster ne mora da se ekcidira osim ako je hipertrofiĉan, te se prošireni unutrašnji prsten ostavi. Ispreparisati kilnu kesu do unutrašnje strane unutrašnjeg prstena i resecirati je ili redukovati ili reponirati. Ako je neophodno, suturirati veliku direktnu kilu bez tenzije kotinuirano resorptivnim švom tako da se formira ravan zadnnji zid sa normalnim unutrašnjim prstenom. U principu sve nerve treba prezervirati, ali ih treba preseći bez oklevanja ako su oštećeni ili se mešaju sa mreţicom. Posebnu paţnju obratiti na iliohypogastriĉni nerv; moţe leţati ispod mreţice ali je poţeljno da nije nasuprot oštroj ivici (iseći protezu na ţeljenu veliĉinu; odvajanje nerva je bolje nego izazivanje neuralgiĉnog bola). Postaviti polypropylen-sku mreţicu 7x14 cm (kraćenje je ĉesto potrebno) sa prepokrivanjem od 2 cm preko tuberculum pubicum-a. Ušiti produţno polypropilenom 3-0 polazeći na 2 cm mediokranijalno na lateralnu ivicu rectusa i onda na ingvinalni ligament do unutrašnjeg prstena. Napraviti inciziju na 1/3 donje strane sve do neposredno ispod funukusa. Sašiti oba kraka proteze prepokrivajući lateralnu stranu ingvinalnog ligamenta jednim polypropylenskim koncem; Gornji krak preko donjeg kraka. Fiksirati kranijalnu ivicu mreţice sa jednim ili više šavova (mogu biti resorptivni) za aponeurozu internus obliqus-a izbegavajući mišić da bi se izbegla povreda intramuskularnog dela iliohypogastriĉnog nerva. Obratiti paţnju da se ne zaomĉe nervi u

50

toku šivenja. Mreţica mora leţati bez tenzije (kupolasto) nakon ukanjanja ekartera. Zatvaranjne kao i kod Shouldice tehnike. Kod ţena pokušati prezervaciju ligamentum rotundum-a i ilioingvinalnog nerva i rukovati na isti naĉin kao sa funiculus spermaticus-om. Ako se obe strukture preseku nije potrebno praviti krake na mreţici. Endoskopska (TEP) Opšta anestezija. Isprazniti bešiku pre operacije! Incizija na 2 cm neposredno ispod i pored pupka das se doĊe do prednjeg lista rectusa. Otvoriti preperitonealni prostor prstom i, ako ima potrebe, uvesti balon (opciono) do pubiĉne kosti. Insuflacija gasa pod kontrolom kamere. Zameniti balon balonom za tupu disekciju ili Hasson troakarom, pritisak 10-15 mm Hg. Pacijent u Trendelenburg-u 20°. Identifikovati pubiĉnu kost, Cooper-ov ligament, epigastriĉne sudove i unutrašnji prsten. Napraviti diferencijaciju izmeĊu direktne i indirektne kile. Disekcija drugim troakarom (u srednjoj liniji 5-10 mm) lateralnog prostora sve do SIAS i postaviti treći troakar(5 mm). Disekcija kilne kese lateralno od ductus spermaticusa i izvući je upolje od struktura ductusa u duţini preko 5-7 cm. Ubaciti mreţicu (manevrom Via rendez-vous) 15x15 ili 10x15 cm polypropylensku protezu i raširiti je preko trrbušnog zida sa obimnim prepokrivanjem svih potencijalnih kilnih defekata. Biti svestan da ivice mreţe mogu da se ukovrdţaju. Paţljivo eksuflirati i uvući instrumente drţeĉi peritonealnu kesu posuvraćenu „unutra― od mreţice. Zatvoriti fascijalne defekte >10mm. Dodatak 3: PROTOKOL ZA LOKALNU ANESTEZIJU ZA INGVINALNE KILE Amid i sar. [4, 15]. Svi odrasli pacijenti sa preponskom kilom (Lichtenstein, Shouldice) su pogodni za operaciju pod lokalnom anestezijom. To zahteva dobro razumevanje izmeĊu lekara i pacijenta. Nije svaki pacijent pogodan. Problemi mogu da se pojave u sluĉaju mladih i veoma gojaznih pacijenata. Posebno, veoma riziĉni pacijenti su pogodni. Bilateralne kile nisu kontraindikacija. Operacija: Mala doza benzodiazepina (obiĉno nije potrebna). Put za antibiotike, analgetike, sedative i za sluĉaj problema. Anestetzija: Pomoćnik anesteziologa prati krvi pritisak, puls, svest i cirkulaciju. On takoĊe igra vaţnu ulogu u kontroli pacijenta. Anesteziolog takoĊe mora biti spreman za eventualnu medikamentnu podršku ili sluĉaj nezgode. Retko potrebno. Tehnika: Hirurg je u stalnom verbalnom kontaktu sa pacijentom. Infiltracija 40-60 ml 50% Bupivacain-a 0,5%, 50% Lidocain-a 1% ako je potrebno sa adrenalinom(obratiti paţnju na krvni pritisak). Maksimalna doza lidocain-a 1% je 300 mg a za bupivacain 0.5% 175mg. Nema nerv blok anestezije, nego infiltrativna anestezija. Nema preoperativnih anestetika. Blokira se spina iliaca anerior superior. Lokalna anestezija:

1. Subkutana infiltracija 5 ml.

51

2. Intradermalna infiltracija 3 ml.

3. Duboka subkutana infiltracija. Igla vertikalno do fascije u koracima od 2 cm.

4. Subkutana infiltracija do dubine obliqus exrenus-a. Subfascijalna infiltracija: uvesti iglu i, u jednoj dozi, injicirati 6-8 ml u ingvinalni kanal. To će anestezirati nerve locirane u kanalu.

5. Dodatna infiltracija oko tuberculum-a pubicum-a i kilne kese.

6. Nastaviti anesteziranje gde je potrebno.

Dodatak 4: INFORMISANJE PACIJENTA Ovaj tekst je preuzet je iz javnih informativnih tekstova, budući da je sastavljen od Javnog Informativnog Komiteta Asocijacije Hirurga Holandije Operacija preponske kile (Hernia Inguinalis) Uvod Ovaj letak vas informiše o ingvinalnoj kili i o najĉešcim mogućnostima leĉenja. Vaţno je naglasiti da kod svake osobe situacija moţe biti drugaĉija od one ovde opisane. Ingvinalna kila Kila je protruzija trbušnog sadrţaja kroz slabu taĉku ili otvor u trbušnom zidu. Kila se prepoznaje kao lokalni otok. Kilni defekt je otvor ili slabost u trbušnom zidu. Ovo moţe biti izazvano kongenitalnim faktorima ili zahvaljujući istezanju trbušnog zida. Istezanje se moţe pojaviti u toku ţivota, na primer zahvaljujući povećanju telesne teţine, naprezanju, obilnom kašlju ili kadas se mnogo podiţe teţak teret. Moguće je da protruziju trbušnog sadrţaja-takozvanu kilnu kesu-saĉinjavaju i delove trbušnog sadrţaja. Ako pritisak na trbuh raste (kao što je u stojećem stavu, narezanju ili kašljanju), više abdominalnog sadrţaja moţe doći u protruziju (= kilna kesa). Kila tada postaje veća. Kod ingvinalne kile protruzija je u ingvinalnom (ili preponskom) predelu. Ingvinalna kila nikada se ne gubi spontano i moţe postati veća. Ovo moţe voditi ka većim ţalbama. Nekada kila moţe postati uklještena. Tada je sadrţaj kile, koji je najĉešće iznenada uvećan, uhvaćen u kilnom defektu. Ovo je veoma bolno. Hitna operacija je tada neophodna. Dijagnoza i ispitivanje Hirurg postavlja dijagnozu na osnovu nalaza dobijenih fizikalnim pregledom. Dodatni testovi i ispitivanja obiĉno nisu potrebni. Hirurg obiĉno moţe lako dijagnostikovati kilu za vreme dok stojite uspravno. Ako je dijagnostikovano da imate kilu, hirurg će prodiskutovati sa vama kako se kila moţe najbolje leĉiti u vašem sluĉaju. Generalno, biće vam savetovana operacija. Prepisuje se samo pojas za kilu ali danas veoma retko. Operacija

52

Zavisno od okolnosti, operacija se moţe izvesti kao dnevna hirurgija ili u toku kratke hospitalizacije. Anesteziolog će porazgovarati sa vama da li će operacija biti u spinalnoj, opštoj ili lokalnoj anesteziji. Postoje razliĉiti naĉini za rekonstrukciju preponske kile. Dve glavne metode se koriste: - Prednji pristup kili. Ovde se operacija izvodi kroz rez iznad kile. Ukloni se protruzija trbušnog zida. Ako je neophodno, popravi se (zatvori) otvor slabe taĉke zadnjeg zida. U toku ovog se ojaĉa trbušni zid, koristeći tkivo samog zida (naziv herniorraphia) ili ušivanjem parĉeta protetskog materijala. Ovaj sintetski materijal je bezbedan i organizam ga dobro podnosi. - Zadnji pristup kili. U ovoj metodi kila se tretira sa unutrašnje strane trbušnog zida. Protruzija (kilna kesa) se ukloni i otvor ili slaba taĉka trbušnog zida se ojaĉa parĉetom sintetskog materijala. Sintetski materijal je bezbedan i organizam ga obiĉno dobro podnosi. Operativni pristup kili iznutra moţe se izvesti konvencionalno ili hirurškim tehnikama „kroz kljuĉaonicu―. U hirurgiji „kroz kljuĉaonicu― instrumenti i kamera se uvode kroz male rupe na trbuhu. Kamera je povezana sa TV monitorom. Preko kamere hirurg vidi šta radi na TV ekranu. Ove nove metode nisu pogodne za svakog pacijenta. Na primer, ako se kila ne moţe vratiti nazad onda se ova metoda ne moţe primeniti. Hirurg će prodiskitovati sa vama koja metoda je najbolja u vašem sluĉaju. Da se uradi operacija preponske kile obiĉno traje 45 min do jednog sata. Moguće komplikacije Nema operacije bez rizika. Kod ovih operacija normalan rizik od komplikacija je takoĊe prisutan, kao sekundarno krvavljenje, infekcija rane, tromboza i pneumonia. Moţete prepoznati manji izraz krvavljenja posle nekoliko dana u obliku plave diskoloracije u predelu rane, koja se moţe širiti na niţe prema korenu penisa i skrotumu kod muškaraca ili u velike usne kod ţena. To nije razlog za zabrinutost. Rezultat operacije moţe izgledati dobar. Ipak, tokom vremena mali broj operisanih pacijenata razvije kilu na istom mestu (recidivna kila). U takvim sluĉajevima obiĉno je nophodna druga operacija. Kako je tu nekoliko nerava u zoni operacije-kod muškaraca takoĊe ductus spermaticus-moţe doći do oštećenja ovih struktura. Srećom, takve komplikacije, retko se javljaju. Gubitak senzibiliteta ili ponekad stalni bol u predelu operacije moţe se javiti kao rezultat oštećenja nerava. Posle operacije Posle operacije, taj predeo biće bolan. Moţete uzeti analgetike kao što je paracetamol za ublaţavanje bolova. Moţete ih kupiti u apoteci ili ih blagovremeno nabaviti tako da ih imate kod kuće pre operacije. Kratko posle operacije ĉesto se savetuje pridrţati ranu rukom, posebno kad dolazi do povećanja pritiska (kašalj, napinjanje). Zavisno od metode operacije, njene veliĉine i individualnih faktora, moţete osećati nelagodnost u operisanom predelu izvesno vreme posle otpusta. TakoĊe će od toga zavisiti obnavljanje dnevnih aktivnosti i mogućnost ponovnog podizanja stvari. Imajući to u vidu hirurg će vas savetima pripremiti na to.

53

Otpust Na otpustu biće vam zakazana kontrola. Konci se mogu skinuti posle nedelju dana. To moţe uraditi lekar opšte prakse ili na kontroli. Nekada se koriste resporptivni šavovi koji ne moraju da se skidaju. Pitanja Ako još uvek imate pitanja uputite ih vašem hirurgu ili lekaru opšte prakse. U sluĉaju hitnih pitanja ili problema pre leĉenja najbolje je da se obratite odeljenju gde ćete se leĉiti. Ako se problemi pojave kod kuće posle operacije, kontaktirajte vašeg lekara opšte prakse ili bolnicu. Zaključak Ako ste mišljenja da su odreĊene informacije nedovoljne ili nejasne, molimo vas da budete ljubazni da nas o tome obavestite. Dodatak 5: REZULTATI AGREE Vodiĉ Evropskog herniološkog društva: Leĉenje preponskih kila kod odraslih pacijenata. Cilj Da podrţi svakodnevnu praksu hirurga u leĉenju preponskih kila. Vodiĉ je planiran kao zbir preporuka. Ciljna grupa Svi pacijenti sa primarnom ili recidivnom ingvinalnom kilom (asimptomatskom ili simptomatskom, akutnom ili elektivnom). Vodiĉ podrazumeva muške pacijente osim ako nije drugaĉije navedeno. Planirani (ciljni) korisnici Hirurzi i hirurzi specijalizanti. Neka poglavlja su još planirana za druge pruţaoce nege kao što su lekari opšte prakse. Početna pitanja - Koje su indikacije za leĉenje ingvinalnih kile? Da li je operativno leĉenje neophodno? - Koja je najbolja tehnika za leĉenje jedne ingvinalne kile (s obzirom na faktore kao recidiv, komplikacije, postoperativni oporavak, bol, troškovi)? Koja mreţica je najbolja? - Koje se komplikacije raznih tehnnika, i kako one mogu biti leĉene? - Koji je najbolji oblik anestezije? Da li lokalna anestezija treba da se preporuĉi kao prvi izbor? - Moţe li se ingvinalna kila operisati u okviru ambulantne hirurgije? Prema tome, da li smanjenje troškova poboljšava kvalitet? - Da li je rutinska upotreba antibiotika neohodna? Specifična pitanja - Koje su indikacije za hirurško leĉenje ingvinalnih kila? Moţe li se uzeti u obzir nehirurško (konzervativno) leĉenje? - Koji dijagnostiĉki modalitet je najpogodniji za dijagnozu ingvinalne kile kod pacijenata

54

sa perponskim smetnjama (bez jasnog otoka u predelu prepone)? - Da li je neohodno klasifikovati kile i koja klasifikacija je najpogodnija? - Koji su faktori rizika za razvoj ingvinalne kile i postoje li mere prevencije? - Koja je najbolja tehnika za leĉenje ingvinalne kile, uzimajući u obzir tip kile i pacijenta? - Prateći operacije ingvinalnih kila bez mreţice, da li je rizik recidiva kod ţena niţi nego kod muškaraca? Treba li imati drugu strategiju u leĉenju ţena? - Prateći operacije bez mreţice, da li mladi muškarci, zbog indirektne kile imaju veoma nizak rizik recidiva? Da li je operacija sa mreţicom indikovano kod ove kategorije pacijenata? - Koji tip mreţice je najpogodniji kod operacije ingvinalne kile, i koje se komplikacije u vezi sa mreţicom mogu pojaviti? - Moţe li se hirurgija ingvinalnih kila izvesti kao dnevna hirurgija? Da li je to bezbedno i ekonomiĉno? - Da li je indikovana rutinska antibiotska profilaksa u elektivnoj hirurgiji ingvinalnih kila za primarne ingvinalne kile? - Šta je krivulja uĉenja i treninga u hirurgiji ingvinalnih kila? - Moţe li se otvorena operacija ingvinalne kile uraditi sa istim zadovljostvom pacijenta u lokalnoj anesteziji? Da li je to bezbednije i ekonomiĉnije od drugih tehnika anestezije? Da li treba izbeći regionalnu anesteziju? - Koja tehnika daje najbrţi postoperativini oporavak? - Da li je indikovana zabrana rada, sportova ili podizanja posle operacije ingvinalnih kila? - Koji je najbolji metod za ostvarivanje delotvorne kontrole bola? - Koliko su ĉeste komplikacije posle operacija ingvinalne kile, i moţe li se smanjiti rizik komplikacija? Koje su specifiĉne komplikacije koje prate operacije ingvinalnih kila i kako ih treba leĉiti? - Koja je najekonomiĉnija operacija za leĉenje primarnih ingvinalnih kila? Procenjivanje preporuka Procenjivali smo preporuke koristeći Appraisal of Gudelines for Research and Evaluation (AGREE) kao instrument, verzija iz Septembra 2001. Prethodna verzija vodiĉa (Avgust 2008) bio je procenjen od dva nezavisna procenjivaĉa. Razlike u rezultatima su razmatrane da bi se postigao konsenzus. Za rezultate ispod 4 ('jako se slaţe'), objasnili smo razloge za naše odgovore. Odvojeno od AGREE procenjivanja imali smo druge komentare i sugestije za poboljšanje kvaliteta vodiĉa. Komentarisali smo naše procenjivanje i komentare sa autorima vodiĉa. Napravljene su brojne promene. Sledeća verzija vodiĉa (Februar 2009) je opet procenjivana sa AGREE od jednog procenjivaĉa i komentarisana sa drugim. Nismo izraĉunali standrdizovane domain rezultate. Iako domain rezultati mogu biti korisni za uporeĊivanje preporuka i biće informacija za odluku da li upotrebiti ili ne Predloţene preporuke, nije moguće formirati prag koji oznaĉava 'dobar' ili 'loš' vodiĉ. AGREE odreĎivanje Rezultat: 1 = jako neslaganje, 2 = neslaganje, 3 = slaganje, 4 = jako slaganje

55

Tabela 1 Predmet rezultat Oblast i svrha 1 Ukupni cilj(evi) preporuka je (su) posebno opisan(i) 4 2 Kliniĉko(a) pitanje(a) pokriveno(a) preporukama je(su) posebno opisano(a) 4 3 Pacijenti kojima su preporuke namenjene su posebno opisani 4 Uĉešće primaoca 4 Grupa za razvoj preporuka ukljuĉila je osobe iz svih vaţnih profesija 3 ―Ove preporuke su primarno namenjene hirurzima i specijalizantima Neka poglavlja su još namenjena drugim pruţaocima usluga kao što su lekari opšte prakse, koji ţele da daju informaciju pacijentima sa preponskom kilom― Lekari opšte prakse nisu deo akcionog komiteta ili radne grupe 5 Uzeti su u obzir stavovi i prioriteti pacijenata 1 Potrebno je da se zapiše 6 Ciljni korisnici preporuka su jasno definisani 4 7 Vodiĉ je testiran meĊu ciljnim korisnicima 2 „Za Danske preporuke objavljene 2003 sprovedena je meĊu ciljnim korisnicima stuidija implementacije(primene) i pilot(test) studija Niije jasno da je ovaj test još od znaĉaja

Temeljnost razvoja

8 Korišćene su sistematske metode za pretragu podataka 3 „Svu znaĉajnu literaturu do Aprila 2007 (Medline, Embase i Cochrane) su pripremile manje grupe i procenili Su je svi ĉlanovi Radne Grupe. Literatura svih studija nivoa 1A i/ili 1B je pregledana za vreme razvoja preporuka do Maja 2008― Opisane su baze podataka i vremenski okviri; opis pojmova za pretraţivanje je ograniĉen 9 Merila za izbor podataka su jasno opisana 1 "Za sve ĉlanke, u vezi sa kriterijumima za Preporuke zasnovane na dokazima, uvek su dva hirurga odreĊivala da li je jedan ĉlanak znaĉajan ili nije (imajući u vidu moguću pristrasnost). Svaki put je traţeno nepristrasno završno mišljenje i uvek je tako uraĊeno. Radna Grupa se sastala tri puta. Za poglavlja u kojima su bili samo ĉlancinivoa 2C ili 3 bilo je teško izabrati najbolje podatke iz povremeno stotina ĉlanaka. Pristrasnost u pretraţivanju u ovim sluĉajevima nije se mogla iskljuĉiti. Kriterijumu i razlozi za ukljuĉivanje ili iskljuĉivanje studija nisu spomenuti (npr. jeziĉka ili izdavaĉka ograniĉenja, iskljuĉenja studija niskog kvaliteta). Kvalitet preporuka je procenjivan u skladu sa leĉenjem zasnovanim na dokazima. Metode procenjivanja kvalieta studija nisu jasne (npr. kojom metodologijom su sadrţaji procenjivani)

10 Metode korišćene za formulisanje preporuka su jasno opisane

"Kljuĉna poglavlja su razmatrana i (gde je bilo neophodno) postignut je konsenzus poglašene. "Posle toga (gde je bilo neophodno) postignut je konsenzus i formulisani su zakljuĉci i preporuke" Opis metoda korišćenih za formulaciju preporuka je ograniĉen. Na primer, gde su uzeti u obzir drugi faktori iz literature a ne zasnovani na podacima? Ako je tako, koji su to drugi faktori i kako su oni vrednovani prema nauĉnim podacima? Klasifikacija za dijagnostiĉke studije nije spomenuta Nedostaju tabele sa podacima 11 Zdravstvena dobit, nuzpojave i rizici su razmatrani i formulisani u Preporukama 3 Efekti preporuka (zdravstvena dobit, nuzpojave, rizici) nisu pomenuti; u svakom sluĉaju, neka pitanja se odnose na neke efekte (n. pr. komplikacije, Pog. 2.17) 12 Postoji izriĉita veza izmeĊu preporuka i podrţavajućih dokaza 2 AGREE preporuĉuje da svaka preporuka treba da ima vezu sa sa listom izvora na kojima je zasnovana

56

13 Vodiĉ je pre objavljivanja dat na uvid ekspertima sa strane 3 „Procenjivanje Vodiĉa kao sredstva za istraţivanje i procenu (AGREE) je uputrebljeno za procenu kvaliteta vodiĉa Skoro svi kriterijumu su ispunjeni. Proveru je sprovelo ĉetiri eksperta sa strane iz hirurrgije i epidemiologije. Dva ĉlana Danskog Cochrane Instituta sprovela su rigoroznu analizu koja je dovela do brojnih prilagoĊavanja― Da li su i oni koji su vršili proveru takoĊe koristili AGREE? Kako je vršena provera? Koji kriterijumi nisu ispunjeni? 14 ObezbeĊena je procedura za aţuriranje Vodiĉa 4 „Preporuke su vaţeće do 01. Januara 2011. Aţuriranje preporuka (literature) će se sprovoditi neprekidno, po dva autura za svako poglavlje sa godišnjim sastancima na EHS-u na kojima će biti odreĊeno objavljivanje vaţnih aţuriranja― Ovo izgleda kontradiktorno: preporuke vaţe do 2011, ali se aţuriraju godišnje?

Clarity i predstavljanje

15 Preporuke su specifiĉne i nedvosmislene 3 16 Razliĉite mogućnosti za odrţavanje uslova su jasno date 4 17 Kljuĉne preporuke su lako prepoznatljive 4 18 Vodiĉ je podrţan sredstvima za primenu 3 "EHS razvija institut za vestine i ucenje da olaksa raad i obuku hirurzima i specijalizantima da se osposobe da rade u skladu sa preporukama" Zbir zakljucaka i preporuka, dijagram toka i informacije za pacijente su dostupni, sredstva za edukaciju su u razvoju Mogucnost primene 19 Rasprava o mogucim organizacionim preprekama u primeni preporuka "Sprovedena je pilot studija medju ciljnim korisnicima u dve velike regionalne bolnice u Holandiji 2002. Nije bilo prepreka za implementaciju ni zbog troskova ni zbog mogucnosti logistike. Verovatno je da ima evropskih zemalja gde izvesne bolnice ne mogu da priuste endoskopsku hirurgiju" 20 Razmatranjemoguce finansijskih posledica primene preporuka 3 " Sprovedena je pilot studija medju ciljnim korisnicima u dve velike regionalne bolnice u Holandiji 2002. Nije bilo prepreka za implementaciju ni zbog troskova ni zbog mogucnosti logistike. Verovatno je da ima evropskih zemalja gde izvesne bolnice ne mogu da priuste endoskopsku hirurgiju" Istraga ovih prepreka zasnovana je na pilot studiji 2002 21 Vodic predstavlja kljucni pregled kriterijuma za pracenje i/ili za reviziju 3 Registracije je u toku Komentari urednistva 22 Vodic je u uredjivanju nezavisan od osnivaca 3 23 Pracenje sukoba interesa clanova za razvoj vodica 3 Trazeni su clanovi koji nisu u konfliktu interesa. Medjutim, konflikt iinteresa nije registrovan.

57

REFERENCE 1. Aasvang E, Kehlet H. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl. 1986; 3:S1-S226. 2. Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth. 2005; 95:69-76. 3. Aasvang E, Kehlet H. Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg. 2005; 92:795-801. 4. Aasvang EK, Møhl B, Bay-Nielsen M, Kehlet H (2006) Pain related sexual dysfunction after inguinal herniorrhaphy. Pain. 2006; 122:258-63. 5. Aasvang EK, Møhl B, Kehlet H. Ejaculatory pain: a specific postherniotomy pain syndrome? Anesthesiology. 2007; 107:298-304. 6. Abe T, Shinohara N, Harabayashi T, Sazawa A, Suzuki S, Kawarada Y, Nonomura K. Postoperative inguinal hernia after radical prostatectomy for prostate cancer. Urology. 2007; 69:326-9. 7. Adamonis W, Witkowski P, Smietan´ski M, Bigda J, Sledzin´ski Z. Is there a need for a mesh plug in inguinal hernia repair? Randomized, prospective study of the use of Hertra 1mesh compared to PerFix Plug. Hernia. 2006; 10:223-8. 8. Agrawal A, Avill R. Mesh migration following repair of inguinal hernia: a case report and review of literature. Hernia. 2006; 10:79-82. 9. Akpinar E, Turkbey B, Ozcan O, Akdogan B, Karcaaltincaba M, Ozen H. Bilateral scrotal extraperitoneal herniation of ureters: computed tomography urographic findings and review of the literature. J Comput Assist Tomogr. 2005; 29:790-2. 10. Alam A, Nice C, Uberoi R. The accuracy of ultrasound in the diagnosis of clinically occult groin hernias in adults. Eur Radiol. 2005; 15:2457-61. 11. Alsarrage SAM, Godbole CSM. A randomised controlled trial to compare local with general anaesthesia for inguinal hernia repair. J Kuwait Med Assoc. 1990; 24:31-4. 12. Alvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Solı´s JA, Alvarez P, Jorge JI. Incarcerated groin hernias in adults: presentation and outcome. Hernia. 2004; 8:121-6. 13. Amid PK. Driving after repair of groin hernia. BMJ. 2000; 321:1033-4. 14. Amid PK. Causes, prevention, and surgical treatment of postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Hernia. 2004; 8:343-9. 15. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure. Ann Surg. 1994; 220:735-7. 16. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure. Ann Surg 1994; 220:735-7. 17. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Open ‘‘tension-free’’repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique. EurJ Surg. 1996; 162:447-53. 18. Andac N, Baltaciog˘lu F, Tu¨ney D, Cims¸it NC, Ekinci G, Biren T. Inguinoscrotal bladder herniation: is CT a useful tool in diagnosis? Clin Imaging. 2002; 26:347-8.

58

19. Andersen JR, Burcharth F, Larsen HW, Røder O, Andersen B. Polyglycolic acid, silk, and topical ampicillin. Their use in hernia repair and cholecystectomy. Arch Surg. 1980; 115:293-5. 20. Arvidsson D, Smedberg S. Laparoscopic compared with open hernia surgery: complications, recurrences and current trends. Eur J Surg Suppl. 2000; 585:40-7. 21. Arvidsson D, Berndsen FH, Larsson LG, Leijonmarck CE, Rimback G, Rudberg C, Smedberg S, Spangen L, Montgomery A. Randomized clinical trial comparing 5-year recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia. Br J Surg. 2005; 92:1085-91. 22. Aufenacker TJ, van Geldere D, van Mesdag T, Bossers AN, Dekker B, Scheijde E, van Nieuwenhuizen R, Hiemstra E, Maduro JH, Juttmann JW, Hofstede D, van Der Linden CT, Gouma DJ, Simons MP. The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia: a multicenter doubleblind randomized controlled trial. Ann Surg. 2004; 240:955–60. 23. Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ, Simons MP. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg. 2006; 93:5-10. 24. Aufenacker TJ, Schmits SP, Gouma DJ, Simons MP. Do guidelines influence results in inguinal hernia treatment? A descriptive study of 2,535 hernia repairs in one teaching hospital from 1994 to 2004. Hernia. 2009; 13:35-9. 25. Baker DM, Rider MA, Fawcett AN. When to return to work following a routine inguinal hernia repair: are doctors giving the correct advice? J R Coll Surg Edinb. 1994; 39:31-3. 26. Balducci D, Postiglione V, Pancaldi R, Lippa M, Tonni MP, Morandi O, Mazzetti S, Beschi M, Diana DR, Vergallo A, BruniGC. Prosthetic repair of inguinal and crural hernias. Minerva Chir. 1997; 52:1069-75. 27. Barbier J, Carretier M, Richer JP. Cooper ligament repair: an update. World J Surg.1989; 13:499-505. 28. Barile A, Erriquez D, Cacchio A, De Paulis F, Di Cesare E, Masciocchi C. Groin pain in athletes: role of magnetic resonance. Radiol Med (Torino). 2000; 100:216-22. 29. Barrat C, Voreux JP, Occelli G, Catheline JM, Champault G. Effects of surgical education and training on the results of laparoscopic treatment of inguinal hernias. Chirurgie. 1999; 124:298-303. 30. Bay-Nielsen M, Kehlet H. Inguinal herniorrhaphy in women. Hernia. 2006; 10:30-3. 31. Bay-Nielsen M, Knudsen MS, Christensen JK, Kehlet H. Cost analysis of inguinal hernia surgery in Denmark. Ugeskr Laeger. 1999; 161:5317-21. 32. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, Malmstrøm J, Andersen FH, Wara P, Juul P, Callesen T; Danish Hernia Database Collaboration. Quality assessment of 26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet. 2001; 358:1124-28. 33. Bay-Nielsen M, Nilsson E, Nordin P, Kehlet H; Swedish Hernia Data Base the Danish Hernia Data Base. Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg. 2004; 91:1372-76. 34. Beacon J, Hoile RW, Ellis H. A trial of suction drainage in inguinal hernia repair. Br J Surg. 1980; 67:554-5.

59

35. Beets GL, van Geldere D, Baeten CG, Go PM. Long-term results of giant prosthetic reinforcement of the visceral sac for complex recurrent inguinal hernia. Br J Surg. 1996; 83:203-6. 36. Beets GL, Oosterhuis KJ, Go PM, Baeten CG, Kootstra G. Longterm followup (12–15 years) of a randomized controlled trial comparing Bassini-Stetten, Shouldice, and high ligation with narrowing of the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am Coll Surg. 1997; 185:352-7. 37. Behnia R, Hashemi F, Stryker SJ, Ujiki GT, Poticha SM. A comparison of general versus local anesthesia during inguinal herniorrhaphy. Surg Gynecol Obstet. 1992; 174:277-80. 38. Berndsen FH, Petersson U, Arvidsson D, Leijonmarck CE, Rudberg C, Smedberg S, Montgomery A; SMIL Study Group. Discomfort five years after laparoscopic and Shouldice inguinal hernia repair: a randomised trial with 867 patients. A report from the SMIL study group. Hernia. 2007; 11:307-13. 39. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003; 349:2117-27. 40. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J, Kraft K, Leibl BJ. Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia. Br J Surg. 2002; 89:1062-66. 41. Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG. Comparison of endoscopic techniques vs Shouldice and other open nonmesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2005; 19:605-15. 42. Bolognini S, Orsini V, Grandinetti PP, Pata F, Sacco R. Lichtenstein vs. Rutkow-Robbins technique in the treatment of primary inguinal hernia. Analysis of the long term results. Ann Ital Chir. 2006; 77:51-6. 43. Borenstein SH, To T, Wajja A, Langer JC. Effect of subspecialty training and volume on outcome after pediatric inguinal hernia repair. J Pediatr Surg. 2005; 40:75-80. 44. Bowley DM, Butler M, Shaw S, Kingsnorth AN. Dispositional pessimism predicts delayed return to normal activities after inguinal hernia operation. Surgery. 2003; 133:141-6. 45. Bradley M, Morgan D, Pentlow B, Roe A. The groin Hernia-an ultrasound diagnosis? Ann R Coll Surg Engl. 2003; 85:17-80. 46. Bringman S, Ramel S, Heikkinen TJ, Englund T, Westman B, Anderberg B. Tension-free inguinal hernia repair: TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg. 2003; 237:142-7. 47. Bringman S, Heikkinen TJ, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H, Ramel S, Fella¨nder G, Anderberg B. Early results of a single-blinded, randomized, controlled, Internetbased multicenter trial comparing Prolene and Vypro II mesh in Lichtenstein hernioplasty. Hernia. 2004; 8:127-34. 48. Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Heikkinen T. Early results of a randomized multicenter trial comparing Prolene and VyproII mesh in bilateral endoscopic extraperitoneal hernioplasty (TEP). Surg Endosc. 2005; 19:536-40. 49. Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H, Fella¨nder G, Heikkinen T. One year results of a randomised controlled multi-centre study comparing Prolene and Vypro II-mesh in Lichtenstein hernioplasty. Hernia. 2005; 9:223-7.

60

50. Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H, Heikkinen TJ. Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia. Br J Surg. 2006; 93:1056-59. 51. Browne J, Murphy D, Shorten G. Pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema complicating MIS herniorrhaphy. Can J Anaesth. 2000; 47:69-72. 52. Burney RE, Prabhu MA, Greenfield ML, Shanks A, O’Reilly M. Comparison of spinal vs general anesthesia via laryngeal mask airway in inguinal hernia repair. Arch Surg. 2004; 139:183-7. 53. Butler RE, Burke R, Schneider JJ, Brar H, Lucha PA Jr. The economic impact of laparoscopic inguinal hernia repair: results of a double-blinded, prospective, randomized trial. Surg Endosc. 2007; 21:387-90. 54. Butters M, Redecke J, Ko¨ninger J. Long-term results of a randomized clinical trial of Shouldice, Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hernia repairs. Br J Surg. 2007; 94:562-5. 55. Calder F, Evans R, Neilson D, Hurley P. Value of herniography in the management of occult hernia and chronic groin pain in adults. Br J Surg. 2000; 87:824-5. 56. Callesen T. Inguinal hernia repair: anaesthesia, pain and convalescence. Dan Med Bull. 2003; 50:203-18. 57. Callesen T, Bech K, Kehlet H. The feasibility, safety and cost of infiltration anaesthesia for hernia repair. Hvidovre Hospital Hernia Group. Anaesthesia. 1998; 53:31-5. 58. Callesen T, Klarskov B, Bech K, Kehlet H. Short convalescence after inguinal herniorrhaphy with standardised recommendations: duration and reasons for delayed return to work. Eur J Surg. 1999; 165:236-41. 59. Callesen T, Bech K, Kehlet H. One-thousand consecutive inguinal hernia repairs under unmonitored local anesthesia. Anesth Analg. 2001; 93:1373-6. 60. Campanelli G, Pettinari D, Nicolosi FM, Cavalli M, Avesani EC. Inguinal hernia recurrence: classification and approach. Hernia. 2006; 10:159-61. 61. Cannon DJ, Read RC. Metastatic emphysema: a mechanism for acquiring inguinal herniation. Ann Surg. 1981; 194:270-8. 62. Carbonell JF, Sanchez JL, Peris RT, Ivorra JC, Del Ban˜o MJ, Sanchez CS, Arraez JI, Greus PC. Risk factors associated with inguinal hernias: a case control study. Eur J Surg. 1993; 159:481-6. 63. Caterino M, Finocchi V, Giunta S, De Carli P, Crecco M. Bladder cancer within a direct inguinal hernia: CT demonstration. Abdom Imaging. 2001; 26:664-6. 64. Celdra´n A, Frieyro O, de la Pinta JC, Souto JL, Esteban J, Rubio JM, Sen˜arı´s JF. The role of antibiotic prophylaxis on wound infection after mesh hernia repair under local anesthesia on an ambulatory basis. Hernia. 2004; 8:20-2. 65. Chiu AW, Chang LS, Birkett DH, Babayan RK. The impact of pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and gasless laparoscopy on the systemic and renal hemodynamics. J Am Coll Surg. 1995; 181:397-406. 66. Chowbey PK, Bagchi N, Goel A, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M. Mesh migration into the bladder after TEP repair: a rare case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006; 16:52-3.

61

67. Chuback JA, Singh RS, Sills C, Dick LS. Small bowel obstruction resulting from mesh plug migration after open inguinal hernia repair. Surgery. 2000; 127:475-6. 68. Chung RS, Rowland DY. Meta-analyses of randomized controlled trials of laparoscopic vs conventional inguinal hernia repairs. Surg Endosc. 1999; 13:689-94. 69. Coates KW, Kuehl TJ, Bachofen CG, Shull BL. Analysis of surgical complications and patient outcomes in a residency training program. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184:1380-83. 70. Collaboration EH. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg. 2000; 87:860-7. 71. Collaboration EH. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg. 2000; 87:854-9. 72. Collaboration EH. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2002; 235:322-32. 73. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. Br J Surg. 2002; 89:1310-14. 74. Cueto Rozon R, De Baerdemacker Y, Polliand C, Champault G. Surgical training and inguinal hernia repair. Ann Chir. 2006;131:311-5. 75. Davies BW, Campbell WB. Inguinal hernia repair: see one, do one, teach one? Ann R Coll Surg Engl. 1995; 77:299-301. 76. Davies KE, Houghton K, Montgomery JE. Obesity and day-case surgery. Anaesthesia. 2001; 56:1112-5. 77. De Lathouwer C, Poullier JP. How much ambulatory surgery in the World in 1996–1997 and trends? Ambul Surg. 2000; 8:191-210. 78. Dedemadi G, Sgourakis G, Karaliotas C, Christofides T, Kouraklis G, Karaliotas C. Comparison of laparoscopic and open tension-free repair of recurrent inguinal hernias: a prospective randomized study. Surg Endosc. 2006; 20:1099-104. 79. DeTurris SV, Cacchione RN, Mungara A, Pecoraro A, Ferzli GS. Laparoscopic herniorrhaphy: beyond the learning curve. J Am Coll Surg. 2002; 194:65-73. 80. Devlin HB, Kingsnorth AN. Management of abdominal hernias. Chapman and Hall Medical, London. 1998. 81. Dierking GW, Ostergaard E, Ostergard HT, Dahl JB. The effects of wound infiltration with bupivacaine versus saline on postoperative pain and opioid requirements after herniorrhaphy. Acta Anaesthesiol Scand. 1994; 38:289-92. 82. Dirksen CD, Beets GL, Go PM, Geisler FE, Baeten CG, Kootstra G. Bassini repair compared with laparoscopic repair for primary inguinal hernia: a randomised controlled trial. Eur J Surg. 1998; 164:439-47. 83. Dogru O, Girgin M, Bulbuller N, Cetinkaya Z, Aygen E, Camci C. Comparison of Kugel and Lichtenstein operations for inguinal hernia repair: results of a prospective randomized study. World J Surg. 2006; 30:346-50. 84. Douek M, Smith G, Oshowo A, Stoker DL, Wellwood JM. Prospective randomised controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia mesh repair: five year follow up. BMJ. 2003; 326:1012-13. 85. Dudda W, Schunk R (1990) Lotheissen-McVay repair of hernia. Late follow-up analysis after 1202 operations for inguinal and femoral hernias. Langenbecks Arch Chir 375:351–358

62

86. Edwards CC 2nd, Bailey RW. Laparoscopic hernia repair: the learning curve. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10:149-53. 87. Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmarck CE, Osterberg J, Montgomery A. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2006; 93:1060-68. 88. Eklund A, Rudberg C, Leijonmarck CE, Rasmussen I, Spangen L, Wickbom G, Wingren U, Montgomery A. Recurrent inguinal hernia: randomized multicenter trial comparing laparoscopic and Lichtenstein repair. Surg Endosc. 2007; 21:634-40. 89. Engbaek J, Bartholdy J, Hjortsø NC. Return hospital visits and morbidity within 60 days after day surgery: a retrospective study of 18,736 day surgical procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2006; 50:911-19. 90. Engeset J, Youngson GG. Ambulatory peritoneal dialysis and hernial complications. Surg Clin North Am. 1984; 64:385-92. 91. Eubanks S, Newman L 3rd, Goehring L, Lucas GW, Adams CP, Mason E, Duncan T. Meralgia paresthetica: a complication of laparoscopic herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3:381-5. 92. Evans C, Pollock AV. The reduction of surgical wound infections by prophylactic parenteral cephaloridine. A controlled clinical trial. Br J Surg. 1973; 60:434-7. 93. Fallon WF Jr, Wears RL, Tepas JJ 3rd. Resident supervision in the operating room: does this impact on outcome? J Trauma. 1993; 35:556-60. 94. Farquharson EL. Early ambulation; with special reference to herniorrhaphy as an outpatient procedure. Lancet. 1955; 269:517-9 95. Feliu-Pala` X, Martı´n-Go´mez M, Morales-Conde S, Ferna´ndez- Sallent E. The impact of the surgeon’s experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc. 2001; 15:1467-70. 96. Felix EL, Harbertson N, Vartanian S. Laparoscopic hernioplasty: significant complications. Surg Endosc. 1999; 13:328-31. 97. Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, Davidson P, Piperno B, Fiorillo MA, Hayek NE, Riina LL, Sayad P. Pneumothorax as a complication of laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc. 1997; 11:152-3. 98. Finley RK Jr, Miller SF, Jones LM. Elimination of urinary retention following inguinal herniorrhaphy. Am Surg. 1991; 57:486-8. 99. Fitzgibbons RJ Jr, Camps J, Cornet DA, Nguyen NX, Litke BS, Annibali R, Salerno GM. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial. Ann Surg. 1995; 221:3-13. 100. Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, Dunlop DD, Reda DJ, McCarthy M Jr, Neumayer LA, Barkun JS, Hoehn JL, Murphy JT, Sarosi GA Jr, Syme WC, Thompson JS, Wang J, Jonasson O. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006; 295:285-92. 101. Flich J, Alfonso JL, Delgado F, Prado MJ, Cortina P. Inguinal hernia and certain risk factors. Eur J Epidemiol. 1992; 8:277-82. 102. Foschi D, Corsi F, Cellerino P, Trabucchi A, Trabucchi E. Late rejection of the mesh after laparoscopic hernia repair. Surg Endosc. 1998; 12:455-7.

63

103. Frey DM, Wildisen A, Hamel CT, Zuber M, Oertli D, Metzger J. Randomized clinical trial of Lichtenstein’s operation versus mesh plug for inguinal hernia repair. Br J Surg. 2007; 94:36-41. 104. Friemert B, Faoual J, Holldobler G, Becker HP, Lampl L, Gerngross H. A prospective randomized study on inguinal hernia repair according to the Shouldice technique. Benefits of local anesthesia. Chirurg. 2000; 71:52-7. 105. Friis E, Lindahl F. The tension-free hernioplasty in a randomized trial. Am J Surg. 1996; 172:315-19. 106. Fuchsjager N, Feichter A, Hirbawi A, Kux M. Bassini operation with polyglycolic acid or polyester. A prospective randomized study of 300 cases. Chirurg. 1989; 60:273-6. 107. Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk of strangulation in groin hernias. Br J Surg. 1991; 78:1171-73. 108. Garner JP, Patel S, Glaves J, Ravi K. Is herniography useful? Hernia. 2006; 10:66-9. 109. Gatt MT, Chevrel JP. Treatment of neuralgia after surgical repair of inguinal hernia. Apropos of 47 cases. Chirurgie. 1991; 117:96-103. 110. Gholghesaei M, Langeveld HR, Veldkamp R, Bonjer HJ. Costs and quality of life after endoscopic repair of inguinal hernia vs open tension-free repair: a review. Surg Endosc. 2005; 19:816-21. 111. Go PMNYH, Rutten CLG, Grasveld-van Berkel MA, van Montfort APWP. Dagbehandeling in Nederland. Lemma, Utrecht. 2002. 112. Godfrey PJ, Greenan J, Ranasinghe DD, Shabestary SM, Pollock AV. Ventilatory capacity after three methods of anaesthesia for inguinal hernia repair: a randomized controlled trial. Br J Surg. 1981; 68:587-9. 113. Gonullu NN, Cubukcu A, Alponat A. Comparison of local and general anesthesia in tension-free (Lichtenstein) hernioplasty: a prospective randomized trial. Hernia. 2002; 6:29-32. 114. Goulbourne IA, Ruckley CV. Operations for hernia and varicose veins in a day-bed unit. Br Med J. 1979; 2:712-14. 115. Grant AM; EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic versus open groin hernia repair: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data. Hernia. 2002; 6:2-10. 116. Grant AM; EU Hernia Trialists Collaboration. Open mesh versus non-mesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data [corrected]. Hernia. 2002; 6:130-6. 117. Grant AM, Scott NW, O’Dwyer PJ; MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Five-year follow-up of a randomized trial to assess pain and numbness after laparoscopic or open repair of groin hernia. Br J Surg. 2004; 91:1570-4. 118. Gultekin FA, Kurukahvecioglu O, Karamercan A, Ege B, Ersoy E, Tatlicioglu E. A prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hernia repair. Hernia. 2007; 11:153-6. 119. Gwanmesia II, Walsh S, Bury R, Bowyer K, Walker S. Unexplained groin pain: safety and reliability of herniography for the diagnosis of occult hernias. Postgrad Med J. 2001; 77:250-1. 120. Haidenberg J, Kendrick ML, Meile T, Farley DR. Totally extraperitoneal (TEP) approach for inguinal hernia: the favorable learning curve for trainees. Curr Surg. 2003; 60:65-8.

64

121. Hair A, Duffy K, McLean J, Taylor S, Smith H, Walker A, MacIntyre IM, O’Dwyer PJ. Groin hernia repair in Scotland. Br J Surg. 2000; 87:1722-6. 122. Hair A, Paterson C, Wright D, Baxter JN, O’Dwyer PJ. What effect does the duration of an inguinal hernia have on patient symptoms? J Am Coll Surg. 2001; 193:125-9. 123. Hall C, Hall PN, Wingate JP, Neoptolemos JP. Evaluation of herniography in the diagnosis of an occult abdominal wall hernia in symptomatic adults. Br J Surg. 1990; 77:902-6. 124. Halle´n M, Bergenfelz A, Westerdahl J. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: long-term follow-up of a randomized controlled trial. Surgery. 2008; 143:313-7. 125. Halm EA, Lee C, Chassin MR. Is volume related to outcome in health care? A systematic review and methodologic critique of the literature. Ann Intern Med. 2002; 137:511-20. 126. Hamilton EC, Scott DJ, Kapoor A, Nwariaku F, Bergen PC, Rege RV, Tesfay ST, Jones DB. Improving operative performance using a laparoscopic hernia simulator. Am J Surg. 2001; 182:725-8. 127. Hamlin JA, Kahn AM. Herniography: a review of 333 herniograms. Am Surg. 1998; 64:965-9. 128. Hamy A, Paineau J, Savigny JL, Vasse N, Visset J. Sigmoid perforation, an exceptional late complication of peritoneal prosthesis for treatment of inguinal hernia. Int Surg. 1997; 82:307-8. 129. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A. A cost and outcome comparison between laparoscopic and Lichtenstein hernia operations in a day-case unit. A randomized prospective study. Surg Endosc. 1998; 12:1199-203. 130. Heikkinen T, Bringman S, Ohtonen P, Kunelius P, Haukipuro K, Hulkko A. Five-year outcome of laparoscopic and Lichtenstein hernioplasties. Surg Endosc. 2004; 18:518-22. 131. Heikkinen T, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Bringman S. Early results of a randomised trial comparing Prolene and VyproII-mesh in endoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP) of recurrent unilateral hernias. Hernia. 2006; 10:34-40. 132. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg. 1998; 187:514-8. 133. Heise CP, Sproat IA, Starling JR. Peritoneography (herniography) for detecting occult inguinal hernia in patients with inguinodynia. Ann Surg. 2002; 235:140-4. 134. Herzog U. Late results following inguinal or femoral hernia surgery. Langenbecks Arch Chir. 1990; 375:5-10. 135. Hofbauer C, Andersen PV, Juul P, Qvist N. Late meshrejection as a complication to transabdominal preperitoneal laparoscopic hernia repair. Surg Endosc. 1998; 12:1164-5. 136. Højer AM, Rygaard H, Jess P. CT in the diagnosis of abdominal wall hernias: a preliminary study. Eur Radiol. 1997; 7:1416-8. 137. Horstmann R, Hellwig M, Classen C, Rottgermann S, Palmes D. Impact of polypropylene amount on functional outcome and quality of life after inguinal hernia repair by the TAPP procedure using pure, mixed, and titanium-coated meshes. World J Surg. 2006; 30:1742-9.

65

138. Hsia M, Ponsky L, Rosenblatt S, Jones JS. Laparoscopic inguinal hernia repair complicates future pelvic oncologic surgery. Ann Surg. 2004; 240:922-3. 139. Hutter MM, Glasgow RE, Mulvihill SJ. Does the participation of a surgical trainee adversely impact patient outcomes? A study of major pancreatic resections in California. Surgery. 2000; 128:286-92. 140. Ismail W, Taylor SJ, Beddow E. Advice on driving after groin hernia surgery in the United Kingdom: questionnaire survey. BMJ. 2000; 321:1056. 141. Jain SK, Jayant M, Norbu C. The role of antibiotic prophylaxis in mesh repair of primary inguinal hernias using prolene hernia system: a randomized prospective double-blind control trial. Trop Doct. 2008; 38:80-2. 142. Jarrett PE. Day care surgery. Eur J Anaesthesiol Suppl. 2001; 23:32-5. 143. Jeans S, Williams GL, Stephenson BM. Migration after open mesh plug inguinal hernioplasty: a review of the literature. Am Surg. 2007; 73:207-9. 144. Jensen P, Mikkelsen T, Kehlet H. Postherniorrhaphy urinary retention-effect of local, regional, and general anesthesia: a review. Reg Anesth Pain Med. 2002; 27:612-7. 145. Jess P, Hauge C, Hansen CR. Long-term results of repair of the internal ring for primary inguinal hernia. Eur J Surg. 1999; 165:748-50. 146. Jones RL, Wingate JP. Herniography in the investigation of groin pain in adults. Clin Radiol. 1998; 53:805-8. 147. Jones KR, Burney RE, Peterson M, Christy B. Return to work after inguinal hernia repair. Surgery. 2001; 129:128-35. 148. Kark A, Kurzer M, Waters KJ. Accuracy of clinical diagnosis of direct and indirect inguinal hernia. Br J Surg. 1994; 81:1081-2. 149. Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA. Three thousand one hundred seventy-five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesia. J Am Coll Surg. 1998; 186:447-55. 150. Kehlet H, Bay Nielsen M. Anaesthetic practice for groin hernia repair-a nation-wide study in Denmark 1998–2003. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49:143-6. 151. Kendell J, Wildsmith JA, Gray IG. Costing anaesthetic practice. An economic comparison of regional and general anaesthesia for varicose vein and inguinal hernia surgery. Anaesthesia. 2000; 55:1106-13. 152. Kesek P, Ekberg O, Westlin N. Herniographic findings in athletes with unclear groin pain. Acta Radiol. 2002; 43:603-8. 153. Khan LR, Kumar S, Nixon SJ. Early results for new lightweight mesh in laparoscopic totally extra-peritoneal inguinal hernia repair. Hernia. 2006; 10:303-8. 154. Kingsnorth AN, Porter CS, Bennett DH, Walker AJ, Hyland ME, Sodergren S. Lichtenstein patch or Perfix plug-andpatch in inguinal hernia: a prospective double-blind randomized controlled trial of short-term outcome. Surgery. 2000; 127:276-83. 155. Kingsnorth AN, Wright D, Porter CS, Robertson G. Prolene Hernia System compared with Lichtenstein patch: a randomised double blind study of short-term and medium-term outcomes in primary inguinal hernia repair. Hernia. 2002; 6:113-9. 156. Klein SM, Pietrobon R, Nielsen KC, Steele SM, Warner DS, Moylan JA, Eubanks WS, Greengrass RA. Paravertebral somatic nerve block compared with peripheral nerve blocks for outpatient inguinal herniorrhaphy. Reg Anesth Pain Med. 2002; 27:476-80.

66

157. Klinge U, Zheng H, Si ZY, Bhardwaj R, Klosterhalfen B, Schumpelick V. Altered collagen synthesis in fascia transversalis of patients with inguinal hernia. Hernia. 1999; 4:181-7. 158. Knapp RW, Mullen JT. Clinical evalation of the the of local anesthesia for repair of inguinal hernia. Am Surg. 1976; 42:908-10. 159. Knook MT, Weidema WF, Stassen LP, Boelhouwer RU, van Steensel CJ. Endoscopic totally extraperitoneal repair of bilateral inguinal hernias. Br J Surg. 1999; 86:1312-6. 160. Knook MT, Weidema WF, Stassen LP, van Steensel CJ. Endoscopic total extraperitoneal repair of primary and recurrent inguinal hernias. Surg Endosc. 1999; 13:507-11. 161. Knook MT, Weidema WF, Stassen LP, van Steensel CJ. Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernias after endoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc. 1999; 13:1145-7. 162. Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, Nordin P, Kald A. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. Br J Surg. 2005; 92:1553-8. 163. Koch CA, Greenlee SM, Larson DR, Harrington JR, Farley DR. Randomized prospective study of totally extraperitoneal inguinal hernia repair: fixation versus no fixation of mesh. JSLS. 2006; 10:457-60. 164. Koch CA, Grinberg GG, Farley DR. Incidence and risk factors for urinary retention after endoscopic hernia repair. Am J Surg. 2006; 191:381-5. 165. Koninger J, Redecke J, Butters M. Chronic pain after hernia repair: a randomized trial comparing Shouldice, Lichtenstein and TAPP. Langenbecks Arch Surg. 2004; 389:361-5. 166. Kraft BM, Kolb H, Kuckuk B, Haaga S, Leibl BJ, Kraft K, Bittner R. Diagnosis and classification of inguinal hernias. Surg Endosc. 2003; 17:2021-4. 167. Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg. 1999; 178:298-302. 168. Kuhry E, van Veen RN, Langeveld HR, Steyerberg EW, Jeekel J, Bonjer HJ. Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg Endosc. 2007; 21:161-6. 169. Kulah B, Duzgun AP, Moran M, Kulacoglu IH, Ozmen MM, Coskun F. Emergency hernia repairs in elderly patients. Am J Surg. 2001; 182:455-9. 170. Kulah B, Kulacoglu IH, Oruc MT, Duzgun AP, Moran M, Ozmen MM, Coskun F. Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults. Am J Surg. 2001; 181:101-4. 171. Langenbach MR, Schmidt J, Zirngibl H. Comparison of biomaterials in the early postoperative period. Surg Endosc. 2003; 17:1105-9. 172. Langenbach MR, Schmidt J, Zirngibl H. Comparison of biomaterials: three meshes and TAPP for inguinal hernia. Surg Endosc. 2006; 20:1511-7. 173. Lau H. Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixation during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty: a randomized prospective trial. Ann Surg. 2005; 242:670-5. 174. Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F. Learning curve for unilateral endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernioplasty. Surg Endosc. 2002; 16:1724-8. 175. Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F. Urinary retention following endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg Endosc. 2002; 16:1547-50.

67

176. Lau H, Patil NG, Yuen WK. Day-case endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty versus open Lichtenstein hernioplasty for unilateral primary inguinal hernia in males: a randomized trial. Surg Endosc. 2006; 20:76-81. 177. Lau H, Fang C, Yuen WK, Patil NG. Risk factors for inguinal hernia in adult males: a case–control study. Surgery. 2007; 141:262-6. 178. Lazorthes F, Chiotasso P, Massip P, Materre JP, Sarkissian M. Local antibiotic prophylaxis in inguinal hernia repair. Surg Gynecol Obstet. 1992; 175:569-70. 179. Leander P, Ekberg O, Sjoberg S, Kesek P. MR imaging following herniography in patients with unclear groin pain. Eur Radiol. 2000; 10:1691-6. 180. LeBlanc KA. Complications associated with the plugand-patch method of inguinal herniorrhaphy. Hernia. 2001; 5:135-8. 181. Lehnert B, Wadouh F. High coincidence of inguinal hernias and abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1992; 6:134-7. 182. Leibl BJ, Daubler P, Schmedt CG, Kraft K, Bittner R. Long-term results of a randomized clinical trial between laparoscopic hernioplasty and shouldice repair. Br J Surg. 2000; 87:780-3. 183. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1989; 157:188-93. 184. Liem MS, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Weidema WF, Clevers GJ, Meijer WS, Vente JP, de Vries LS, van Vroonhoven TJ. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg. 1996; 171:281-5. 185. Liem MS, Halsema JA, van der Graaf Y, Schrijvers AJ, van Vroonhoven TJ. Cost-effectiveness of extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison with conventional herniorrhaphy. Coala trial group. Ann Surg 1997; 226:668-75. 186. Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Clevers GJ, Meijer WS, Stassen LP, Vente JP, Weidema WF, Schrijvers AJ, van Vroonhoven TJ. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. N Engl J Med. 1997; 336:1541-7. 187. Liem MS, van der Graaf Y, Zwart RC, Geurts I, van Vroonhoven TJ. A randomized comparison of physical performance following laparoscopic and open inguinal hernia repair. The Coala Trial Group. Br J Surg. 1997; 84:64-7. 188. Liem MS, van der Graaf Y, Zwart RC, Geurts I, van Vroonhoven TJ. Risk factors for inguinal hernia in women: a case–control study. The Coala Trial Group. Am J Epidemiol. 1997; 146:721-6. 189. Lilly MC, Arregui ME. Ultrasound of the inguinal floor for evaluation of hernias. Surg Endosc. 2002; 16:659-62. 190. Lodding P, Bergdahl C, Nyberg M, Pileblad E, Stranne J, Hugosson J. Inguinal hernia after radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: a study of incidence and risk factors in comparison to no operation and lymphadenectomy. J Urol. 2001; 166:964-7. 191. Loftus IM, Ubhi SS, Rodgers PM, Watkin DF. A negative herniogram does not exclude the presence of a hernia. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79:372-5. 192. Lovisetto F, Zonta S, Rota E, Bottero L, Faillace G, Turra G, Fantini A, Longoni M. Laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair: surgical phases and complications. Surg Endosc. 2007; 21:646-52.

68

193. MacFadyen BV Jr, Mathis CR. Inguinal herniorrhaphy: complications and recurrences. Semin Laparosc Surg. 1994; 1:128-40. 194. MacFadyen BV Jr, Arregui ME, Corbitt JD Jr, Filipi CJ, Fitzgibbons RJ Jr, Franklin ME, McKernan JB, Olsen DO, Phillips EH, Rosenthal D, Schultz LS, Sewell RW, Smoot RT, Spaw AT, Toy FK, Waddell RL, Zucker KA. Complications of laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc. 1993; 7:155-8. 195. Mahon D, Decadt B, Rhodes M. Prospective randomized trial of laparoscopic (transabdominal preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc. 2003; 17:1386-90. 196. Malek S, Torella F, Edwards PR. Emergency repair of groin herniae: outcome and implications for elective surgery waiting times. Int J Clin Pract. 2004; 58:207-9. 197. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM; EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev CD001785. 2003. 198. McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess. 2005; 9:1–203; iii–iv. 199. McCormack K, Wake BL, Fraser C, Vale L, Perez J, Grant A. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review. Hernia. 2005; 9:10914. 200. McEntee GP, O’Carroll A, Mooney B, Egan TJ, Delaney PV. Timing of strangulation in adult hernias. Br J Surg. 1989; 76:725-6. 201. McGillicuddy JE. Prospective randomized comparison of the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. Arch Surg. 1998; 133:974-8. 202. McIntosh A, Hutchinson A, Roberts A, Withers H. Evidence-based management of groin hernia in primary care - a systematic review. Fam Pract. 2000; 17:442-7. 203. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI, Abrams KR. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2003; 90:1479-92. 204. Michelsen M, Walter F. Comparison of outpatient and inpatient operations for inguinal hernia (1971 to 1978) (author’s transl). Zentralbl Chir. 1982; 107:94-102. 205. Miedema BW, Ibrahim SM, Davis BD, Koivunen DG. A prospective trial of primary inguinal hernia repair by surgical trainees. Hernia. 2004; 8:28-32. 206. Millat B; Federation de Recherche EN CHirurgie (FRENCH). Inguinal hernia repair. A randomized multicentric study comparing laparoscopic and open surgical repair. J Chir (Paris). 2007; 144:119-24. 207. Miserez M. Inguinal hernia repair in general surgical practice in 2004: more than laparoscopy, training is the keyword. Acta Chir Belg. 2004; 104:422-4. 208. Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F, Cuccurullo D, Pascual MH, Hoeferlin A, Kingsnorth AN, Mandala V, Palot JP, Schumpelick V, Simmermacher RK, Stoppa R, Flament JB. The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember. Hernia. 2007; 11:113-6. 209. Mitchell JB, Harrow B. Costs and outcomes of inpatient versus outpatient hernia repair. Health Policy. 1994; 28:143-52.

69

210. Morales R, Carmona A, Pagan A. Utility of antibiotic prophylaxis in reducing wound infection in inguinal or femoral hernia repair using polypropylene mesh. Cir Esp. 2000; 67:51-9. 211. Moreno-Egea A, Torralba Martı´nez JA, Morales Cuenca G, Aguayo Albasini JL. Randomized clinical trial of fixation vs nonfixation of mesh in total extraperitoneal inguinal hernioplasty. Arch Surg. 2004; 139:1376-9. 212. Nadkarni S, Brown PW, van Beek EJ, Collins MC . Herniography: a prospective, randomized study between midline and left iliac fossa puncture techniques. Clin Radiol. 2001; 56:389-92. 213. Negro P, Gossetti F, D’Amore L, Proposito D, Vermeil V, Battillocchi B, Della Rocca G, Carboni M. 1,000 prosthetic hernia repairs: experience of a dedicated team. Chir Ital. 2000; 52:279-88. 214. Neuhauser D (1997) Elective inguinal herniorrhaphy versus a truss in the elderly. In: Bunker JP, Barnes BA, Mosteller F (eds) Costs, risks and benefits of surgery. Oxford University Press, New York 215. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D, Gibbs J, Reda D, Henderson W; Veterans Affairs Cooperative Studies Program 456 Investigators. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med. 2004; 350:1819-27. 216. Neumayer LA, Gawande AA, Wang J, Giobbie-Hurder A, Itani KM, Fitzgibbons RJ Jr, Reda D, Jonasson O; CSP #456 Investigators. Proficiency of surgeons in inguinal hernia repair: effect of experience and age. Ann Surg. 2005; 242:344-8. 217. Nienhuijs SW, Boelens OB, Strobbe LJ. Pain after anterior mesh hernia repair. J Am Coll Surg. 2005; 200:885-9. 218. Nienhuijs SW, van Oort I, Keemers-Gels ME, Strobbe LJ, Rosman C. Randomized trial comparing the Prolene Hernia System, mesh plug repair and Lichtenstein method for open inguinal hernia repair. Br J Surg. 2005; 92:33-8. 219. Nilsson H, Stylianidis G, Haapama¨ki M, Nilsson E, Nordin P. Mortality after groin hernia surgery. Ann Surg. 2007; 245:656-60. 220. Nordin P, Bartelmess P, Jansson C, Svensson C, Edlund G. Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical practice. Br J Surg. 2002; 89:45-9. 221. Nordin P, Zetterstrom H, Gunnarsson U, Nilsson E. Local, regional, or general anaesthesia in groin hernia repair: multicentre randomised trial. Lancet. 2003; 362:853-8. 222. Nordin P, Hernell H, Unosson M, Gunnarsson U, Nilsson E. Type of anaesthesia and patient acceptance in groin hernia repair: a multicentre randomised trial. Hernia. 2004; 8:220-5. 223. Nordin P, Zetterstrom H, Carlsson P, Nilsson E. Costeffectiveness analysis of local, regional and general anaesthesia for inguinal hernia repair using data from a randomized clinical trial. Br J Surg. 2007; 94:500-5. 224. Nyhus LM. Classification of groin hernia: milestones. Hernia. 2004; 8:87-8. 225. O’Dwyer PJ. Current status of the debate on laparoscopic hernia repair. Br Med Bull. 2004; 70:105-8. 226. O’Dwyer PJ, Chung L. Watchful waiting was as safe as surgical repair for minimally symptomatic inguinal hernias. Evid Based Med. 2006; 11:73.

70

227. O’Dwyer PJ, Serpell MG, Millar K, Paterson C, Young D, Hair A, Courtney CA, Horgan P, Kumar S, Walker A, Ford I. Local or general anesthesia for open hernia repair: a randomized trial. Ann Surg. 2003; 237:574-9. 228. O’Dwyer PJ, Kingsnorth AN, Molloy RG, Small PK, Lammers B, Horeyseck G. Randomized clinical trial assessing impact of a lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg. 2005; 92:166-70. 229. Ojo P, Abenthroth A, Fiedler P, Yavorek G. Migrating mesh mimicking colonic malignancy. Am Surg. 2006; 72:1210-1. 230. Oteiza F, Ciga MA, Ortiz H. Antibiotic prophylaxis in inguinal herniaplasty. Cir Esp. 2004; 75:69-71. 231. Ozgun H, Kurt MN, Kurt I, Cevikel MH. Comparison of local, spinal, and general anaesthesia for inguinal herniorrhaphy. Eur J Surg. 2002; 168:455-9. 232. Pascual JB, Baranda MM, Tarrero MT, Gutierrez FM, Garrido IM, Errasti CA. Subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, bilateral pneumothorax and pneumopericardium after laparoscopy. Endoscopy.1990; 22:59. 233. Payne JH Jr, Grininger LM, Izawa MT, Podoll EF, Lindahl PJ, Balfour J. Laparoscopic or open inguinal herniorrhaphy? A randomized prospective trial. Arch Surg. 1994; 129:973-9. 234. Peiper C, Conze J, Ponschek N, Schumpelick V. Value of subcutaneous drainage in repair of primary inguinal hernia. A prospective randomized study of 100 cases. Chirurg. 1997; 68:63-7. 235. Perez AR, Roxas MF, Hilvano SS. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial to determine effectiveness of antibiotic prophylaxis for tension-free mesh herniorrhaphy. J Am Coll Surg. 2005; 200:393-7. 236. Phillips EH, Arregui M, Carroll BJ, Corbitt J, Crafton WB, Fallas MJ, Filipi C, Fitzgibbons RJ, Franklin MJ, McKernan B, Olsen D, Ortega A, Payne JH Jr, Peters J, Rodriguez R, Rosette P, Schultz L, Seid A, Sewell R, Smoot R, Toy F, Waddell R, Watson S. Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc. 1995; 9:16-21. 237. Pineault R, Contandriopoulos AP, Valois M, Bastian ML, Lance JM. Randomized clinical trial of one-day surgery. Patient satisfaction, clinical outcomes, and costs. Med Care. 1985; 23:171-82. 238. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, Dellinger EP, Karchmer AW, Bryan CS, Burke JF, Wikler MA, Marino SK, Holbrook KF, Tosteson TD, Segal MR. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med. 1990; 322:153-60. 239. Pleumeekers HJ, De Gruijl A, Hofman A, Van Beek AJ, Hoes AW. Prevalence of aortic aneurysm in men with a history of inguinal hernia repair. Br J Surg. 1999; 86:1155-8. 240. Pokorny H, Klingler A, Schmid T, Fortelny R, Hollinsky C, Kawji R, Steiner E, Pernthaler H, Fugger R, Scheyer M. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized multicenter trial. Hernia. 2008; 12:385-9. 241. Ponka JL. Hernias of the abdominal wall. WB Saunders, Philadelphia. 1980. 242. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain. 2003; 19:48-54.

71

243. Post S. Against the principle surgical indications in inguinal hernia. Chirurg. 1997; 68:1251-5. 244. Post S, Weiss B, Willer M, Neufang T, Lorenz D. Randomized clinical trial of lightweight composite mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg. 2004; 91:44-8. 245. Prabhu A, Chung F. Anaesthetic strategies towards developments in day care surgery. Eur J Anaesthesiol Suppl. 2001; 23:36-42. 246. Praseedom RK, Paisley A, Madhavan KK, Garden OJ, Carter DC, Paterson-Brown S. Supervised surgical trainees can perform pancreatic resections safely. J R Coll Surg Edinb. 1999; 44:16-8. 247. Prescott RJ, Cutherbertson C, Fenwick N, Garraway WM, Ruckley CV. Economic aspects of day care after operations for hernia or varicose veins. J Epidemiol Community Health. 1978; 32:222-5. 248. Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol. 1996; 25:835-9. 249. Prismant. Jaardiskette voor ziekenhuizen 1999–2000. 2000. 250. Quill DS, Devlin HB, Plant JA, Denham KR, McNay RA, Morris D. Surgical operation rates: a twelve year experience in Stockton on Tees. Ann R Coll Surg Engl. 1983; 65:248-53. 251. Rai S, Chandra SS, Smile SR (1998) A study of the risk of strangulation and obstruction in groin hernias. Aust N Z J Surg. 1998; 68:650-4. 252. Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ, Hobsley M. How accurately can direct and indirect inguinal hernias be distinguished? Br Med J. 1980; 280:1039-40. 253. Ramia JM, Pardo R, Cubo T, Padilla D, Hernandez-Calvo J. Pneumomediastinum as a complication of extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. JSLS. 1999; 3:233-4. 254. Ramsay CR, Grant AM, Wallace SA, Garthwaite PH, Monk AF, Russell IT. Statistical assessment of the learning curves of health technologies. Health Technol Assess. 2001; 5:1-79. 255. Ramyil VM, Ognonna BC, Iya D. Patient acceptance of outpatient treatment for inguinal hernia in Jos, Nigeria. Cent Afr J Med. 1999; 45:244-6. 256. Read RC, Barone GW, Hauer-Jensen M, Yoder G. Properitoneal prosthetic placement through the groin. The anterior (Mahorner-Goss, Rives-Stoppa) approach. Surg Clin North Am. 1993; 73:545-55. 257. Reid I, Devlin HB. Testicular atrophy as a consequence of inguinal hernia repair. Br J Surg.1994; 81:91-3. 258. Rider MA, Baker DM, Locker A, Fawcett AN. Return to work after inguinal hernia repair. Br J Surg. 1993; 80:745-6. 259. Ris HB, Aebersold P, Kupfer K, Stucki U, Stirnemann H, Doran J. 10 years’ experience using a modified Shouldice surgical technic for inguinal hernia in adults. II. Which factors modify the recurrence of inguinal hernia? Chirurg. 1897; 58:100-5. 260. Robinson P, Hensor E, Lansdown MJ, Ambrose NS, Chapman AH. Inguinofemoral hernia: accuracy of sonography in patients with indeterminate clinical features. AJR Am J Roentgenol. 2006; 187:1168-78.

72

261. Robson AJ, Wallace CG, Sharma AK, Nixon SJ, Paterson-Brown S. Effects of training and supervision on recurrence rate after inguinal hernia repair. Br J Surg. 2004; 91:774-7. 262. Ruckley CV, Cuthbertson C, Fenwick N, Prescott RJ, Garraway WM. Day care after operations for hernia or varicose veins: a controlled trial. Br J Surg. 1978; 65:456-9. 263. Rutkow IM. Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg Clin North Am. 1998; 78:941-51; v–vi. 264. Ryan JA Jr, Adye BA, Jolly PC, Mulroy MF 2nd. Outpatient inguinal herniorrhaphy with both regional and local anesthesia. Am J Surg. 1984; 148:313-6. 265. Sakorafas GH, Halikias I, Nissotakis C, Kotsifopoulos N, Stavrou A, Antonopoulos C, Kassaras GA. Open tension free repair of inguinal hernias; the Lichtenstein technique. BMC Surg. 2001; 1:3. 266. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Postoperative course after inguinal herniorrhaphy. A case–controlled comparison of patients receiving workers’ compensation vs patients with commercial insurance. Arch Surg. 1995; 130:29-32. 267. Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E, Gomez G. Prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty: a metaanalysis. Ann Surg. 2007; 245:392-6. 268. Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 4:CD003769. 2004. 269. Sandbichler P, Gstir H, Baumgartner C, Furtschegger A, Egender G, Steiner E. Laparoscopic surgery of inguinal hernia by transperitoneal implantation of an artificial mesh. Technique and early results. Chirurg. 1994; 65:64-7. 270. Sanjay P, Harris D, Jones P, Woodward A. Randomized controlled trial comparing prolene hernia system and lichtenstein method for inguinal hernia repair. ANZ J Surg. 2006; 76:548-52. 271. Schmedt CG, Leibl BJ, Bittner R. Endoscopic inguinal hernia repair in comparison with Shouldice and Lichtenstein repair. A systematic review of randomized trials. Dig Surg. 2002; 19:51-7. 272. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2005; 19:188-9. 273. Schmitz R, Shah S, Treckmann J, Schneider K. Extraperitoneal, ‘‘tension free’’ inguinal hernia repair with local anesthesia—a contribution to effectiveness and economy. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1997; 114:1135-8. 274. Schwetling R, Barlehner E. Is there an indication for general perioperative antibiotic prophylaxis in laparoscopic plastic hernia repair with implantation of alloplastic tissue? Zentralbl Chir. 1998; 123:193-5. 275. Scott NW, McCormack K, Graham P, Go PM, Ross SJ, Grant M. Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev CD002197. 2002. 276. Shaked A, Calderom I, Durst A. Safety of surgical procedures performed by residents. Arch Surg. 1991; 126:559-60. 277. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. A survey of non-expert surgeons using the open tension-free mesh patch repair for primary inguinal hernias. Int Surg. 1995; 80:35-6.

73

278. Simons MP, Obertop H. Lichamelijk onderzoek geeft uitsluitsel over een mediale dan wel een laterale liesbreuk. In: van Everdingen JJE (ed) Medische misvattingen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. 2001. 279. Simons MP, Kleijnen J, van Geldere D, Hoitsma HF, Obertop H. Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a systematic review of controlled trials and a meta-analysis. Br J Surg. 1996; 83:734-8. 280. Smietan´ski M, Renke M, Bigda J, Smietan´ska I, Rutkowski B, Witkowski P, Sledzin´ski Z. Management of inguinal hernia on peritoneal dialysis: an audit of current Polish practice and call for a standard. Int J Artif Organs. 2006; 29:573-7. 281. Smith AI, Royston CM, Sedman PC. Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair. A prospective randomized trial. Surg Endosc. 1999; 13:804-6. 282. Song D, Greilich NB, White PF, Watcha MF, Tongier WK. Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg. 2000; 91:876-81. 283. Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T, Vennits B, Andersen BR, Rasmussen GI, Kjaergaard J. Smoking is a risk factor for recurrence of groin hernia. World J Surg. 2002; 26:397-400. 284. Sparkman RS. Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal. Surgery. 1962; 51:393-406. 285. Stengel D, Bauwens K, Ekkernkamp A. Recurrence risks in randomized trials of laparoscopic versus open inguinal hernia repair: to pool or not to pool (this is not the question). Langenbecks Arch Surg. 2004; 389:492-8. 286. Stoppa RE, Rives JL, Warlaumont CR, Palot JP, Verhaeghe PJ, Delattre JF. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin North Am 1984; 64:269-85. 287. Stranne J, Hugosson J, Iversen P, Morris T, Lodding P. Inguinal hernia in stage M0 prostate cancer: a comparison of incidence in men treated with and without radical retropubic prostatectomy-an analysis of 1105 patients. Urology. 2005; 65:847-51. 288. Stranne J, Hugosson J, Lodding P. Post-radical retropubic prostatectomy inguinal hernia: an analysis of risk factors with special reference to preoperative inguinal hernia morbidity and pelvic lymph node dissection. J Urol. 2006; 176:2072-6. 289. Stranne J, Hugosson J, Lodding P. Inguinal hernia is a common complication in lower midline incision surgery. Hernia. 2007; 11:247-52. 290. Sultana A, Jagdish S, Pai D, Rajendiran KM (1999) Inguinal herniorrhaphy under local anaesthesia and spinal anaesthesia - a comparative study. J Indian Med Assoc. 1999; 97:169-70, 175. 291. Tamme C, Scheidbach H, Hampe C, Schneider C, Kockerling F. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (TEP). Surg Endosc. 2003; 17:190-5. 292. Taylor EW, Dewar EP. Early return to work after repair of a unilateral inguinal hernia. Br J Surg. 1983; 70:599-600. 293. Taylor SG, O’Dwyer PJ. Chronic groin sepsis following tension-free inguinal hernioplasty. Br J Surg. 1999; 86:562-5. 294. Taylor EW, Byrne DJ, Leaper DJ, Karran SJ, Browne MK, Mitchell KJ. Antibiotic prophylaxis and open groin hernia repair. World J Surg. 1997; 21:811-4.

74

295. Teasdale C, McCrum AM, Williams NB, Horton RE. A randomised controlled trial to compare local with general anaesthesia for short-stay inguinal hernia repair. Ann R Coll Surg Engl. 1982; 64:238-42. 296. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomised comparison. Lancet. 1999; 354:185-90. 297. Tobin GR, Clark S, Peacock EE Jr. A neuromuscular basis for development of indirect inguinal hernia. Arch Surg. 1976; 111:464-66. 298. Tocchi A, Liotta G, Mazzoni G, Lepre L, Costa G, Maggiolini F, Miccini M. Learning curve for ‘‘tension-free’’ reparation of inguinal hernia. G Chir. 1998; 19:199-203. 299. Truong S, Pfingsten FP, Dreuw B, Schumpelick V. Value of sonography in diagnosis of uncertain lesions of the abdominal wall and inguinal region. Chirurg. 1993; 64:468-75. 300. Tschudi JF, Wagner M, Klaiber C, Brugger JJ, Frei E, Krahenbuhl L, Inderbitzi R, Boinski J, Hsu Schmitz SF, Husler J. Randomized controlled trial of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty vs Shouldice repair. Surg Endosc. 2001; 15:1263-6. 301. Tucker JG, Wilson RA, Ramshaw BJ, Mason EM, Duncan TD, Lucas GW. Laparoscopic herniorrhaphy: technical concerns in prevention of complications and early recurrence. Am Surg. 1995; 61:36-9. 302. Tverskoy M, Cozacov C, Ayache M, Bradley EL Jr, Kissin I. Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anesthesia. Anesth Analg. 1990; 70:29-35. 303. Tzovaras G, Delikoukos S, Christodoulides G, Spyridakis M, Mantzos F, Tepetes K, Athanassiou E, Hatzitheofilou C. The role of antibiotic prophylaxis in elective tension-free mesh inguinal hernia repair: results of a single-centre prospective randomised trial. Int J Clin Pract. 2007; 61:236-9. 304. Vale L, McCormack K, Scott N, Grant A. Systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of laparoscopic versus open repair of inguinal hernia. Health Services Research Unit, Health Economics Research Unit, University of Aberdeen. 2000. 305. Vale L, Ludbrook A, Grant A. Assessing the costs and consequences of laparoscopic vs. open methods of groin hernia repair: a systematic review. Surg Endosc. 2003; 17:844-9. 306. van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRI compared with laparoscopic findings. Invest Radiol. 1999; 34:739-43. 307. van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Radiological anatomy of the groin region. Eur Radiol. 2000; 10:661-70. 308. van Veen RN, van Wessem KJ, Halm JA, Simons MP, Plaisier PW, Jeekel J, Lange JF. Patent processus vaginalis in the adult as a risk factor for the occurrence of indirect inguinal hernia. Surg Endosc. 2007; 21:202-5. 309. van Veen RN, Wijsmuller AR, Vrijland WW, Hop WC, Lange JF, Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg. 2007; 94:506-10.

75

310. van Veen RN, Mahabier C, Dawson I, Hop WC, Kok NF, Lange JF, Jeekel J. Spinal or local anesthesia in lichtenstein hernia repair: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2008; 247:428-33. 311. Velanovich V, Shadduck P, Khaitan L, Morton J, Maupin G, Traverso LW. Analysis of the SAGES Outcomes Initiative groin hernia database. Surg Endosc. 2006; 20:191-8. 312. Voitk AJ. The learning curve in laparoscopic inguinal hernia repair for the community general surgeon. Can J Surg. 1998; 41:446-50. 313. Wake BL, McCormack K, Fraser C, Vale L, Perez J, Grant AM. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev CD004703. 2005. 314. Wantz GE. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac. Surg Gynecol Obstet. 1989; 169:408-17. 315. Wantz GE. Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risks of inguinal hernioplasty. Surg Clin North Am. 1993; 73:571-81. 316. Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, Nicholls GJ, Geddes C, Whitehead A, Singh R, Spiegelhalter D. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. BMJ. 1998; 317:103-10. 317. Weyhe D, Winnemoller C, Hellwig A, Meurer K, Plugge H, Kasoly K, Laubenthal H, Bauer KH, Uhl W. (section sign) 115 b SGB V threatens outpatient treatment for inguinal hernia. Analysis of outcome and economics. Chirurg. 2006; 77:844-55. 318. Wijsmuller AR, van Veen RN, Bosch JL, Lange JF, Kleinrensink GJ, Jeekel J, Lange JF. Nerve management during open hernia repair. Br J Surg. 2007; 94:17–22. 319. Wilkiemeyer M, Pappas TN, Giobbie-Hurder A, Itani KM, Jonasson O, Neumayer LA. Does resident post graduate year influence the outcomes of inguinal hernia repair? Ann Surg. 2005; 241:879-82. 320. Wilson MS, Irving SO, Iddon J, Deans GT, Brough WA. A measurement of the ability to drive after different types of inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc. 1998; 8:384-7. 321. Wright D, Paterson C, Scott N, Hair A, O’Dwyer PJ. Five-year follow-up of patients undergoing laparoscopic or open groin hernia repair: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2002; 235:333-7. 322. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, Turkcapar AG, Pehlivan M, Gecim IE, Kuterdem E. Effect of single-dose prophylactic ampicillin and sulbactam on wound infection after tension-free inguinal hernia repair with polypropylene mesh: the randomized, double-blind, prospective trial. Ann Surg. 2001; 233:26-33. 323. Zieren J, Kupper F, Paul M, Neuss H, Muller JM. Inguinal hernia: obligatory indication for elective surgery? A prospective assessment of quality of life before and after plug and patch inguinal hernia repair. Langenbecks Arch Surg. 2003; 387:417-20. 324. Zollinger RM Jr. Classification systems for groin hernias. Surg Clin North Am. 2003; 83:1053-63.

76